PiLon骨折的分类治疗.docVIP

PAGE PAGE 1 PiLon骨折的分类治疗 　　【摘要】目的探讨不同类型PiLon骨折的有效治疗办法。方法回顾性研究我院38例手术病例，对病例分型、分度统计，观察治疗效果。结果Ⅰ、Ⅱ型骨折优良率88.5%，Ⅲ型骨折优良率58.35%，轻度优良率100%，中度优良率88.9%，重度优良率25%。结论分类型采取不同治疗方法是治疗PiLon骨折的有效措施，Ⅲ型重度PiLon骨折是治疗的难点。 　　【关键词】PiLon骨折；外固定；有限切开 　　PiLon骨折是胫骨远端的关节内骨折，占胫骨骨折的7%-10%[1]，由垂直的暴力经距骨传递至胫骨远端所致。属于高能量损伤，该损伤骨折类型复杂，常伴有关节面及软组织严重损伤，手术重建困难大，疗效差，并发症多。 　　我院于2003.6——2005.10，根据骨折不同分型及周围软组织的损伤程度，分别采用切开内固定及混合外固定分期治疗PiLon骨折38例，疗效满意。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料本组38例，男29例，女9例，年龄18-50岁，平均年龄36.5岁，开放骨折12例，闭合骨折26例，其中32例合并腓骨骨折，占84.2%，交通伤27例，高处坠落11例。根据Ruedi-Allgower骨折分型方法[2]，Ⅰ型5例；Ⅱ型21例；Ⅲ型12例。根据骨折部位软组织损伤程度分为较轻、中度、重度。轻度12例；中度18例；重度8例。Ⅰ型骨折中4例为轻度软组织损伤，1例为中度软组织损伤。Ⅱ型骨折中，20例为中度软组织损伤其中4例为开放骨折，1例为开放骨折并重度软组织损伤；Ⅲ型中7例为开放骨折并重度软组织损伤。 　　1.2治疗方法闭合性骨折给予石膏固定或跟骨牵引并用Bohler架，开放骨折者均急诊清创缝合，跨关节外固定支架临时固定，术后并用Bohler架，常规依据软组织损伤情况使用抗生素预防感染，并使用甘露醇等药物促进肢体肿胀消退。根据软组织损伤的恢复情况，确定手术时机，腓骨骨折一般用克氏针、螺钉、1/3管型钢板或腓骨远端解剖钢板，胫骨骨折根据分型选择的内固定物，Ⅰ、Ⅱ型用螺钉内固定或外固定支架固定，Ⅲ型一般用胫骨远端内侧或外侧解剖钢板或有限切开，螺钉、克氏针固定并用外固定支架外固定。 　　1.3术后处理本组患者术后均采用石膏托或固定支架予以保护，使踝骨关节位于中立位，术后第二天开始踝关节不负重功能锻炼，每月拍踝关节正、侧位片1-2次，根据骨折愈合情况逐步进行负重功能锻炼。 　　1.4随访本组病历均获得随访时间1.5年-2年。 　　1.5评定方法定期x线片检查愈合情况，并就踝关节功能评分。 　　1.6评定标准参照Teeny等踝关节功能评分系统[3]。 　　2结果 　　骨折均得到愈合时间为2月-11月，平均3.6个月。优12例，良18例，可6例，差2例，优良率78.9%，其中ⅠⅡ型骨折中优11例，良12例，可3例，优良率88.5%。Ⅲ型骨折中；优1例，良6例，可3例，差2例，优良率58.35；轻度软组织骨折中，优9例，良3例，优良率100%；中度软组织损伤骨折中优3例，良13例，可3例，优良率88.9%；重度软组织损伤骨折中，良2例，可4例，差2例，优良率25%。 　　本组有7例术后出现伤口感染并发症，其中5例为浅表感染，经伤口换药后愈合。2例为深度感染，均为开放骨折合并皮肤剥脱伤，其中1例术后6周行病灶清除，皮瓣转移术后愈合；1例术后8周行病灶清除内固定物取出，外固定支架固定，于术后6周伤口完全愈合。 　　随访时X线片显示2例骨折轻度再移位，近60%出现不同程度的创伤性关节炎。 　　3讨论 　　PiLon骨折为高能量损伤，常伴有不同程度的软组织损伤，被认为是在有效处理的创伤中难度最富有挑战性。 　　3.1手术时机PiLon骨折后何时手术仍存在太多争议，我们的体会是依据软组织损伤情况确定手术时机。肢体肿胀不明显者，可急诊手术，否则行分步延期治疗，即入院后跟骨牵引Bohler架抬高肢体。开放骨折患者，急诊清创缝合，跟骨牵引Bohler架抬高肢体或外固定支架固定，二期复位内固定。这种延期切开复位内固定是针对伴有严重软组织损伤的PiLon骨折而开创的新疗法，使软组织在手术前有一个恢复的机会，避免在软组织急性损伤期手术，有效降低手术风险。 　　3.2治疗方案的选择治疗方案的选择取决于关节面移位的程度，骨折粉碎的程度及软组织损伤的范围。保守治疗的指征：关节面错位小于2cm，干骺端没有明显移位，则石膏固定，保守治疗。切开内固定的指征是：关节移位≥2cm，骨折可重建，并有足够的软组织覆盖的损伤。本组38例中12例为轻度软组织损伤，在早期3-7天行切开内固定18例中度软组织损伤，此类患者应避免在软组织急性损伤期施行手术，应当推迟手术时间，使软组织有一个良好的恢复期，以建立微循环，减轻水肿，为手术创造条件，1