北航离退休教职工生活现状与养老需求调查问卷.docVIP

PAGE 2 北航离退休教职工生活现状与养老需求调查问卷 尊敬的老师：您好！ 为更有针对性地做好离退休教职工的服务管理，增强工作的科学性和有效性，本学期将面向我校全体离退休人员进行实名调查。以离退休管理小组（党支部）为单位，进行问卷发放、回收与填写等。我们会将答卷严格保密，妥善保存。 问卷共4页，请仔细阅读题目的填写要求，对问题的填答，没有对错之分，只需在适合您的选项后的“□”中打“√”，或在“其他”后面加以说明；没有标注多选的，即只选一项；标有“可多选”的，即可以选多项；标有“最多选X项”的，即可以选少于或等于X项；对问答题，可自行回答，不限字数和内容。 真诚希望您能配合并在百忙之中如实填答问卷，并于10月20日前，将问卷交至您所在的管理小组。借此向您致以诚挚的感谢，并向您和家人致以美好的祝福！ 离退休工作处 2014年9月9日 姓名 工作证号 单位 （三项均必填） 一、老有所养的现状与需求 您的居住情况（可多选）： ①老两口同住□ ②一个人独居□ ③与子女或成年孙辈同住□ ④与老人同住□ ⑤与未成年孙辈同住□ ⑥与保姆同住□ ⑦其他（ ） 您现在是否有子女？ ①有□ ②无□ 请有子女者回答以下3个问题： （1）您的子女居住在： ①本校□ ②本市□ ③外地□ ④国外□ （2）若您与子女不同住，今年7月份以来与子女见面或联系的情况是： ①一周多次□ ②1～2 周一次□ ③每月一次□ ④只是节假日来□ ⑤有事就来□ ⑥只有电话联系□ ⑦基本没联系□ （3）当您有需要的时候，子女能及时进行帮助吗？ ①能□ ②不能□ ③没遇到，说不好□ 您的住房居室在： ①平房 ②二层以下□ ③三层或四层□ ④五层或六层□ ⑤七层及以上□ 综合您一年的家庭收支情况，您觉得您当前的收入情况： ①比较充裕□ ②略有剩余□ ③正好够用□ ④略显不足□ ⑤缺口较大□ 在日常生活中，您的自理水平： ①不能自理□ ②半自理□ ③基本自理□ ④完全自理□ 您购物的主要方式 ：（最多选3项） ①自己到超市或农贸市场□ ②自己在网上订购□ ③电话订购□ ④儿女给买□ ⑤保姆购买□ ⑥其他（ ） 您遇到困难时，会向谁寻求帮助？请按帮助的先后顺序从以下选项中挑选。 第一： ，第二： ，第三： 。（每一空格只能选一项，写序号） ①自己解决 ②配偶/子女/亲属 ③朋友/同事 ④邻里 ⑤原单位 ⑥离退休工作处 ⑦居委会 ⑧其他（ ） 在养老方式方面，您今后的打算： ①在自家（仅老两口）养老+社区服务□ ②在子女家养老 □ ③养老机构□ ④目前未定，今后再做打算□ 您是否需要请人帮助照料您家的日常生活？ ①需要□ ②不需要□ 如果需要，您想得到什么样的帮助？请按需要的先后顺序从以下选项中挑选。 第一： ，第二： ，第三： 。（每一空格只能选一项，写序号） ①洗衣、做饭、保洁等家务 ②生活用品代购配送 ③送餐服务 ④老年饭桌 ⑤生活起居 ⑥ 其他（ ） 二、老有所医的现状和需求 您的身体状况： ①很健康□ ②健康□ ③一般□ ④比较差□ ⑤很差□ 您是否患有以下疾病？（可多选，若没有，请跳过此题） ①高血压□ ②高血脂□ ③心脏病□ ④脑卒中□ ⑤糖尿病□ ⑥癌症□ ⑦慢性支气管炎□ ⑧老年痴呆症□ ⑨白内障/青光眼□ ⑩帕金森病□ ?骨质疏松症/骨关节炎□ 12、其他（ ） 到校外医院看病时，有人陪您去吗？（可多选） ①不用陪，自己去□ ②配偶/儿女陪□ ③亲属陪□ ④同事或朋友陪□ ⑤保姆陪□ ⑥需要但没人陪□ 您身体不舒服或生病时，主要是谁来照料您？（最多选3项） ①配偶□ ②子女及其配偶