爱的分贝救助申请表.PDF

“爱的分贝”救助申请表 “爱的分贝”救助申请表 类别：人工耳蜗救助 编号： 患者照片 （正面全身照） 听障儿童姓名： 性别： 出生日期： 通信地址： 联系人（监护人）： 电话（手机）： 监护人： 邮编： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 —————————————————————————————————— 1 中华思源工程扶贫基金会“爱的分贝”公益计划 电话：010 传真：0108001 网址： 通讯地址：北京市朝阳区甘露园 19 号718 传媒文化创意园C 座 邮编：100025 “爱的分贝”救助申请表 申报告知书 1. “爱的分贝”资助申请表由中华思源工程扶贫基金会“爱的分贝”公益项目 办公室制作并负责解释； 2. “爱的分贝”资助对象为0-7 岁贫困家庭的听力障碍儿童； 3. 申请人的所有申报材料由申请人之法定监护人负责填报，并保证所有信息的 真实性和完整性；信息不真实、不完整，不受理求助申请； 4. 本申报表的递交并不表示肯定获得资助； 5. “爱的分贝”公益项目办公室负责所有申报资料的审核和建档工作； 6. 得到“爱的分贝”公益项目资助的听障儿童，在确定人工耳蜗植入医院或听 力语言康复机构后，相关款项将直接拨付至该医院或机构，所有款项不拨付 至受助人个人账户。相关医院或机构在收到款项后需提供等额发票； 7. 本文件为“爱的分贝”人工耳蜗资助申请表，任何单位或个人不得挪作他用。 8. 如申报资料中出现虚假、伪造或隐瞒等情况，一经发现，项目办公室将不予 资助。 9. 申请人之法定监护人在填写申报材料前需认真阅读并完全理解《申请救助须 知》的内容，并同意《申请救助须知》所有告知事项。 10. 获得资助的听障儿童或听障儿童监护人均有责任和义务为项目办公室提供 必要的文字、照片、影像等资料，配合项目办公室的宣传和采访活动，并同 意使用其照片、影像等资料。 11. 在申请资助期间如家长提出不再申请资助的，本申请文件即刻作废，并由“爱 的分贝”项目管理办公室统一销毁 我确认已经阅读和知悉以上全部条款，并同意所有申报规定。 听障儿童监护人签字、手印 ： 年 月 日 —————————————————————————————————— 2 中华思源工程扶贫基金会“爱的分贝”公益计划 电话：010 传真：0108001 网址： 通讯地址：北京市朝阳区甘露园 19 号718 传媒文化创意园C 座 邮编：100025 “爱的分贝”救助申请表 一、基本信息 听障儿童姓名 性 别 出生日期 民 族 户籍所在地 户口类型：□农户 □非农户 家庭情况 家庭年总收入 家庭人口 家庭劳动力人口 当地人均年收入 患儿监护人求助申请