爱谱沙后续免费用药项目介绍.PDFVIP

爱谱沙 后续免费用药项目介绍 1 项目概述 为使更多成年 （≧ 18 周岁）外周 T 细胞淋巴瘤患者能够有机会接受更为有效的药物治疗，特开展了爱谱沙® 后续免费用药项目。 爱谱沙 用于治疗至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周 T 细胞淋巴瘤的成年（≧18 周岁）患者。 爱谱沙 “ 后续免费用药项目办公室” （以下简称 “项目办”）负责患者的申请审核，定期对注册医生进行 项目相关培训，管理各地指定药房进行后续免费用药药品发放，全程监督和管理项目的实施。 2 后续免费用药对象 适用于可使用爱谱沙 进行治疗的确诊为外周 T 细胞淋巴瘤的成年 （≧ 18 周岁）中国大陆公民。 经本项目注册医师确认符合本项目医学标准且患者自愿申请，经项目办审核批准后可加入爱谱沙 后续免费 用药项目。 3 后续免费用药方式 本项目采用“9+99+N”的形式，即： 符合申请标准的患者，首次购买并使用9盒爱谱沙 药品，将后续免费使用爱谱沙 药品9盒。 患者后续再次购买并使用满9盒爱谱沙 药品，将按需免费使用爱谱沙 药品。 4 后续免费用药申请程序 所有申请本项目的患者必须接受医学评估。即： 患者在注册医师处接受医学评估，注册医师确定患者适合参加本项目并填写相关医学评估申请表。 患者将填写好的相关资料一同寄往项目办公室，项目办对患者资料进行审核，并对确定合乎申请条件的患者 爱谱沙 爱谱沙 签发 《 领药手册》。项目办审批通过的患者根据本项目要求，凭 《 领药手册》及相关资料到 指定药房领取后续免费用药药品。 爱谱沙 详细流程请见后附 《 后续免费用药项目申请流程》表。 1 5 项目联系方式 项目咨询热线：400 016 9890 资料邮寄地址（只接受 EMS 特快专递）：成都市高新区永丰路8号衣冠庙邮局C-07邮箱 邮政编码：610000 电子邮箱：aipushapap@163.com 网址： 6 项目声明 ● 本项目唯一目的是为使更多符合本项目规定的成年 （≧18 周岁）外周 T 细胞淋巴瘤患者能够有机会接 受更为有效的药物治疗，本项目不收取患者的任何费用，本项目不附加任何其他条件，后续免费用药药 品不可以在市场上销售。 ● 申请本项目的患者需充分理解并愿意承担爱谱沙 药品可能产生的所有不良反应。本项目不承担因此而 产生的相关经济费用和责任。 ● 本项目为自愿参加。 ● 本项目的一切解释权归爱谱沙 后续免费用药项目办公室。 7 项目监查 项目办公室有权对申请后续免费用药药品的患者进行定期抽查，核对个人信息和病历资料，如发现与事实不 符将立即停止后续免费用药药品的发放。伪造患者信息骗取药物者，将交送司法机关立案处理。 8 法律申明 本项目将受到国家有关部门的审计，请本项目相关人员如实填写。如有不实或隐瞒，情节严重者将负法律责任。 2 爱谱沙 后续免费用药项目 （9+9 用药申请 随访流程） 患者自费使用 1. 申请人家庭信息表 （单位或居委会、街道办事处、村委会、镇政府签字盖章， 患者接受医师的医学评估，对于符合医学条件 指未婚者本人，已婚者夫妻）（仅限9+9 阶段申请时提供） ® 2. 医学评估资料 适合参与本项目的，患者自费使用爱谱沙 药品 ①申请人医学条件确认表 （专业信息由注册医师填写并签字、加盖注册医师处 方章） 患者