全科医疗的现状、诊断和甄别.pptxVIP

全科医疗的现状、诊断及甄别维1989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的检查技术诊断价值比较表2/32 1959，1969， 1979, 1989 ( 400具尸检验证) 1999/2000 ( 100具尸检验证)诊断技术 诊断符合率(%) 误导率(%) 诊断符合率 误导率 (%)病史 73 --84--体格检查 62 2755标准的实验室检查 22 2673影像学检查 3573425心电图 234303微生物学检查 183238组织、细胞学检查 2823713现 状 3/32课程说明 全科医生工作条件社区/家庭环境与患者密切接触 缺陷缺乏先进仪器设备缺乏上级医师及时指导多是未分化疾病、伴随大量的心理社会问题、急性一过性或自限性疾病多、健康问题具有变异性和隐蔽性一、临床思维的概念4/32 (一) 定义 临床思维是临床医生利用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识,对临床资料进行综合分析、逻辑推理,从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。 (二) 基本条件 1、扎实的医学知识 2、丰富的临床实践二、临床思维的要素5/32(一) 病史采集技巧 通过问诊,筛取有意义的病情资料,了解疾病及病人本身,为建立理想的医患关系奠定基础。(二) 认真细致的体格检查 体格检查的要求是既全面系统又有重点,并注意其在疾病诊治过程中的变化。(三) 正确判断和利用实验室和辅助检查 实验室和辅助检查是病史和体格检查的延伸,但选择合适的检查项目有助于进一步支持诊断。Murtagh安全诊断策略6/32什么是最可能的诊断?哪些是不能漏诊的重要疾病?哪些是经常被漏诊的疾病?这位病人是否患有能伪装其他病情的疾病?该病人就诊是否还有另外一层原因? 见澳大利亚Monash大学《John Murtaghs General Practice》, 20071、可能的诊断是什么?7/32“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度全科医生是首诊医生，避免漏诊、误诊，保证医疗安全是全科医生的重要责任。2.哪些严重的疾病一定不能漏诊?8/32(1)肿瘤，尤其恶性肿瘤或癌症(2) HIV感染/艾滋病(3)严重的哮喘或过敏反应(4)严重感染，特别是脑膜脑炎、败血症、会厌炎、感染性心内膜炎等2.哪些严重的疾病一定不能漏诊?9/32(5)冠心病、心肌梗死、脑卒中，主动脉瘤、不稳定型心绞痛和静脉血栓形成等(6)紧迫现实的或潜在的白杀倾向(7)颅内病变，如珠网膜下腔出血、脑出血(8)腹内器官病变，如出血，肠道穿孔、扭转、套叠、梗阻及异位妊娠等Murtagh教授的“红旗征”或“警钟”10/32(1)年龄 50岁(2)体重异常减低(3)突发问题(4)海外旅行(5)恶性肿瘤病史(6)异常的呕吐(7)原因不明的发热(8)发育停止3.哪些病因会被经常遗漏?11/32隐性脓肿或感染灶过敏念珠菌感染慢性疲劳综合征乳糜泻病家庭暴力药物不良反应粪便嵌塞异物贾第鞭毛虫病血色病3.哪些病因会被经常遗漏?12/32带状疱疹铅中毒营养不良更年期综合征偏头疼(非典型)Paget病早期妊娠皮肤结节病癫痫发作尿道感染等 4.病人是否患有临床上症状多变的“伪装性疾病”?13/32?抑郁症?糖尿病?药物问题(毒副作用和药物滥用)?贫血?甲状腺疾病(功能亢进或减退)?脊柱功能损伤?泌尿系感染5.该病人就诊是否还有另外一层原因?14/32?家庭成员的人际冲突?惊悉病重和已故的朋友?担心患上恶性肿瘤?性传染病，尤其艾滋病?随时发生的冠心病或脑卒中?性问题?毒品问题?致残性关节炎举 例 115/32Case1 腹痛16/32问题1:可能的诊断?急慢性胃肠炎消化性溃疡心理作用/功能的（功能性腹痛）胆囊炎问题2:不可漏掉的严重疾病?梗阻穿孔胰腺炎异位妊娠腹主动脉瘤Case1 腹 痛17/32问题3:易漏诊的疾病( pitfall) :?阑尾炎?泌尿系结石?肿瘤?便秘?缺血性肠病?妇科感染?带状疱疹?腹股沟疝 Case1 腹 痛18/32问题4:是否有假象??某些药物的副作用?肺炎?心肌梗塞?肌肉劳损?胃肠型感冒?结缔组织疾病问题5:病人是否有什么话没有说??应考虑到可能与刺激情绪的因素有关例 219/32Case2 呃 逆20/32问题1:可能的诊断?食物与酒精饮品过量心理作用/功能的术后反应:胃扩张、膈神经受刺激问题2:不可漏掉的严重疾病?肿瘤:中枢神经系统、颈部、食管、肺部的膈下脓肿心肌梗死/心包炎中枢神经系统病症慢性肾功能衰竭 Case2 呃 逆21/32问题3:易漏诊的疾病( pitfall) :?酗酒?吸烟?吞气症?胃肠道疾病(食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、胆囊炎、?肝肿大?其它少见问题(