医院感染自查表文件.docVIP

附件 医院感染管理情况自查表 市（直辖市） 县（区县） 医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日 检查人： 注：检查结果填写说明： “是、有”在方框内填 1；“否、无”在方框内填 0。 检查项目 类 别 检查内容 存在问题 1.1 医疗机构性质 公立 □ 非公立 □ 1.医疗机构基本情况 1.2 在岗人数 共计 人，其中医生 人，护士 人，其他 人。 1.3 床位设置 编制床位数： 张 实院开放床位数： 张 2.1.1 医院感染管理部门 设置独立的医院感染管理部门 □ 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责 □ 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责 □ 专职人员持有安徽省医院感染专职人员培训上岗证 □ 专职人员每年接受市级以上感染知识培训至少 16 学时 □ 2.1 医院感染管理组织 其他 □ 2.1.2 如果设置医院感染管理委员会 2.医院感染管理工作 定期召开会议 □ 如是：每年 次 情况 会议记录 □ 2.1.3 成立临床科室医院感染领导小组 □ 2.1.4 医院感染管理部门 人 2.1.5 按床位比配备人数符合要求 □ 2.2.1 消毒隔离 □ 2.2.2 医院感染监测 □ 2.2 工作制度与岗位职责 2.2.3 无菌操作 □ 2.2.4 安全注射 □ 2.2.5 手卫生 □ 1 检查项目 类 别 检查内容 存在问题 2.2.6 医院感染暴发报告 □ 2.2.7 职业安全防护 □ 2.2.8 一次性医疗用品使用 □ 2.2.9 医疗废物 □ 2.2.10 医院感染管理委员会职责 □ 2.2.11 医院感染管理科及科主任职责 □ 2.2.12 临床科室医院感染管理小组职责 □ 2.2.13 专（兼）职医院感染监控医师、护师职责 □ 2.3 医院感染督导检查 2.3.1 按照制度和流程实施监督检查、有检查记录 □ 2.3.2 督导检查整改措施 □ 2.4.1 开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划 □ 2.4 医院感染培训 如是，一年 次 2.4.2 培训相关材料齐全 □ 3.1.1 每年至少开展一次医院感染现患率调查 □ 3.1 医院感染病例监测 3.1.2 开展目标性监测（手术部位、 ICU导管、新生儿） □ 3.医院感染监测 3.1.3 发病率监测 □ 3.2 消毒灭菌和环境卫生 3.2.1 紫外线灯管照射强度每半年监测一次 □ 学监测 3.2.2 每季度开展重点部门环境卫生学 (空气、物面、医务人员手 )监测 □ 4.1.1 分区明确、流程规范、标识清楚、 清洁卫生 □ 4.1.2 手术器械必须一用一灭菌， 清洗、 包装、 灭菌应符合国家有关规定 □ 4.1.3 耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌 □ 4.1.4 物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。无菌物品无过期 □ 4.1.5 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理 □ 4.医院感染重点部门 4.1 手术室 4.1.6 清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物， 不同区域宜有明确标识、 分 开使用，用后清洗消毒并干燥存放 □ 4.1.7 麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一 消毒”，清洁、干燥、密闭保存 □ 4.1.8 感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手 术，再安排感染手术 □ 2 检查项目 类 别 检查内容 存在问题 4.1.9 外来器械管理制度完善并符合要求 □ 4.1.10 洁净手术间每年进行洁净度等相关指标检测 □ 4.2.1 区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于 20m 2 □ 4.2.2 物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期 □ 4.2.3 盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌 □ 4.2.4 无菌物品开启后注明开启日期和时间 □ 4.2 产房、人流室 4.2.5 严格无菌技术操作，接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭 菌” □ 4.2.6 产床上的所有织物均应一人一换 □ 4.2.7 对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应 采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理 □ 4.2.8 对传染病或疑似传染病的产妇，分娩结束后应严格进行终末消毒 □ 4.2.9 分娩后胎盘按相关规定处理，并做好处置登记，严禁买卖胎盘 □ 4.3.1 布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置 □ 4.3.2 技工室独立设置，配备一个洗手池和一个专用清洗托盘 和模型修整的清洗池，且两水池分开 □ 4.3.3 开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室 □ 4.3.4 洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要 □ 4.3.5 为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴 护目镜 □ 4.3 口腔科 4.3.6 一次性用品不得重复使用，无菌物品在