咨询预约登记表.docVIP

PAGE 1 咨询预约登记表 在确定进行心理咨询前，请您务必认真填写以下心理咨询登记表，以初步掌握您的基本情况，以期取得咨询的最佳效果。根据法律和职业道德，我们将为您保守秘密。 一、基本情况（必填） 姓 名（或你希望我们怎么称呼你） 性 别 年 龄 婚 否 职 业 手机号（必填） QQ号 你大致可以安排咨询的时间 （建议平时晚上、中午或周末） 您的居住地/工作地 □上海（请填写大致区域，方便就近安排老师） □其他省份：（ ） 您从何处知道我们 咖啡官网 豆瓣 微信 微博 壹心理 朋友介绍 其他： （有选择项的，请保留您的实际情况即可，其他请您删去） 二、家庭情况 称谓 年龄 职业 与其关系如何 父亲 母亲 配偶（若已婚） 家中其他重要成员 （关系： ） 家中其他重要成员 （关系： ） 你认为家庭的哪些方面和成长经历影响到了现在的你？ 三、成长经历（可谈童年时期、求学时期、参加工作情况） 四、来询问题 请谈谈这个问题困扰你多久了及几个发生的你认为跟这个问题有关的事件（最初、最近） 五、咨询目的 你期待从咨询中得到什么样的帮助 六、咨询历史 以前有没有做过咨询、在哪里做的、得到什么结果 七、心理测试 以前有没有做过心理测试、得到什么结果 填表日期：