心脏再同步治疗(CRT)的疗效评价方法及程控.docVIP

心脏再同步治疗的疗效评价方法及程控 2009-12-03 11:05:02??作者： 孙宝贵 史浩颖??来源： 心电生理及心脏起搏专科医师培训教程??浏览次数：485??文字大小：【 大】【 中】【 小】 简介：第一节 心脏再同步治疗的疗效评价方法 心力衰竭是全球增长最快的一种心血管疾病，发病率约 0.4-2%，虽然近几年药物治疗取得了很大的进展，提高了疗效，但是心力衰竭的预后仍然很差，室内传导阻滞的出现进一步增加了心衰的死亡 ... 关键字： 心律失常 恶性室性心律失常 房颤（AF） 室颤 房扑 猝死（SCD）心衰 充血性心力衰竭 扩张型心肌病 心功能不全 室性早博 窦性心律不齐 窦性心 张澍 黄德嘉 王方正 陈新 华伟 孙宝贵 史浩颖 第一节 心脏再同步治疗的疗效评价方法 心力衰竭是全球增长最快的一种心血管疾病，发病率约 0.4-2%，虽然近几年药物治疗取得了很大的进展，提高了疗效，但是心力衰竭的预后仍然很差，室内传导阻滞的出现进一步增加了心衰的死亡率。心脏再同步治疗（CRT）用于治疗心力衰竭主要通过心脏同步性的改善，包括房室同步性、左心室内同步性和左右心室间的同步性，它可以改善左室收缩功能，增加左室充盈时间，减少二尖瓣返流，降低间隔矛盾运动等。很多试验已经表明CRT能改善心衰患者的生活质量，NYHA分级，6分钟步行距离，并且降低死亡率。 尽管如此，仍有小部分的患者治疗无效甚至恶化，即使在有效的患者中，改善的程度也各不相同。因此，如何评价CRT的疗效是一个非常重要的问题，它可以用来区分有效者和无效者，对于无效的患者需考虑患者能否保证双室起搏，左室电极的位置是否合适，起搏器参数是否得到优化。对于恶化的患者，则要考虑重新放置左室电极导线或减少起搏的比例。本文基于以往的一些研究着重讨论CRT疗效的评价方法。 一、临床评价方法 1、??? 心功能分级 美国纽约心脏学会（NYHA）心功能分级法是临床上常用的评价心功能的方法。Ⅰ级：体力活动不受限，一般体力活动不引起过度的或不相应的乏力、心悸、气促或心绞痛；Ⅱ级：轻度体力活动受限，静息时无不适，日常体力活动可致乏力、心悸、气促或心绞痛；Ⅲ级：体力活动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛；Ⅳ级：不能无症状地进行体力活动，休息时可有心衰或心绞痛症状，任何体力活动都会加重不适。许多临床研究显示60%以上的CRT患者其纽约心功能分级至少改善1级，与对照组相比有显著性差异。 2、六分钟步行距离 六分钟步行距离(six-minute hall walk distance,6MHWD)是独立的预测心衰致残率和死亡率的因子，可用于评价患者心脏储备功能，评价心衰治疗的疗效。理想的试验要有温度控制的走廊，直线距离30.5米（100英尺），要求病人在走廊里尽可能往返行走，测定六分钟内步行的距离。在旁监测的人员记录患者可能发生的气促、胸痛等不适。如患者体力难支可暂时休息或中止试验。McAlister等对8个临床试验进行荟萃分析的结果表明，心脏再同步治疗增加6MHWD，在NYHA III或IV级的患者中6MHWD平均增加30米(CI,18-42米)，提示CRT能明显改善心衰患者的运动耐量和能力。 3、心肺运动试验 心肺运动试验是在是在严密的监护条件下，让患者在负荷下运动，检测患者运动时的氧耗量(VO2)、二氧化碳产生量(VCO2) 、分钟通气量(VE)等，以患者运动时的最大氧耗量VO2max及无氧阈(AT)表示患者的活动耐量，以评估患者的心肺储备功能。心肺运动试验峰值氧耗VO2max是指患者运动—摄氧曲线进入平台期(即氧耗量不随运动功率的增加而上升)时的耗氧量。但真正能够测到VO2max须让患者作极量运动，这对心肺功能不全的患者来说是危险的且难以做到，故临床上多采用症状限制性最大运动，即当受试者感到极度乏力、气促、头昏、疲劳、步态不稳，胸痛发作即停止运动，此时测得的氧耗量称为峰值耗氧量(VO2peak)。心功能的改善在很多患者中也体现为峰值氧耗的降低，心脏再同步治疗患者峰值氧耗平均降低0.7mL/kg/min(CI,0.3-1.0mL/kg/min)。 4、生活质量评分 生活质量通过自行评估的调查问卷，以正常日常活动中的心理、生理状况来表达。国外多采用明尼苏达心衰生活调查表，此问卷评分越低反映受试者生活质量越高。对使用明尼苏达心衰问卷调查的7个试验进行荟萃分析的结果表明，心脏再同步治疗后与治疗前相比生活质量评分降低7.6分，差异具有统计学意义和临床意义（CI,3.8-11.5分）。虽然各个试验的结果差异较大，但方向一致，均有改善。 5、心衰住院率 早