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眩晕诊治的进展 （综述） 田军茹 眩晕诊治面临两大主要任务：（1）及时识别恶性眩晕挽救生命；（2）诊治良性眩晕提高生活质量[1]。及时区别中枢和外周损害是解决问题的关键。眩晕长期以来被认为是一种很难定义，无法测量，诊断充满挑战，治疗充满问题的综合征。然而，随着科学技术的发展，这种局面正在发生巨大变化。本文从下面几个方面谈谈眩晕诊治的进展。 1. 对眩晕发作时主观感觉的新认识 把眩晕发作时的主观感觉归纳为4种类型，通过4种类型来判断病源性质的方法[2]在临床沿用已久：（1）眩晕【Vertigo】：一种自身和外界环境的旋转感觉，提示前庭源性疾患。（2）晕厥【Presyncope】：一种晕厥前或即将晕厥时的感觉，提示心血管源性疾患。（3）失衡【Disequilibrium】：一种无法保持平衡的感觉，提示神经源疾患。（4）头昏或非特异性头晕【Lightheadedness or non-specific dizziness】：一种比较含糊、难于描述的头昏或头晕的感觉，提示精神源性或代谢性疾患。四种类型至今影响着临床实践，但近年来不断遭到临床实践和研究的质疑[1，3]。一项NIH(美国国立卫生院)基金支持的由5个著名医学院所属的17所医院参与的研究,通过跟踪300多名眩晕病人，发现一半以上的病人对其症状不能肯定或者准确地描述[3]，例如，前庭损害有时可能并无眩晕主诉，慢性前庭疾患或双侧急性前庭损害可仅表现为头晕。这项研究还分别从400多名急诊医生[4]和300多名急诊病人[5]的角度出发，进一步研究了4种经典性主观感觉类型在诊断中的作用。结果发现，过分强调或依靠主观感觉的类型进行诊断的误差较大，导致误诊的几率较高。（1）主观感觉的类型很难区别前庭性病因与精神性病因[6]；（2）脑血管病并非一定表现为眩晕，很多时候是头晕[7]，而真性眩晕也出现于原发性心脏病而被称为心源性眩晕[8]；（3）由于发作时的主观感觉很难描述，病人提供的感觉性质差异很大，横跨几个不同的类型[9]。（4）数据显示，用不同的询问方法得到的主观感觉性质也有所不同。此外，主观感觉的性质之间呈现较大重叠。过分依靠主观感觉的性质来鉴别病源不确定性较大，结合症状发作的其他特点及床边检查来区别中枢和外周可能更准确[10]。 2.对听力伴随症状的新认识 仅靠是否伴有听觉症状来区别中枢损害与外周损害存在认识误区。传统观念认为，伴有听觉症状多提示耳科疾病。的确，很多耳科疾病伴有听觉方面的症状。但是，听觉方面的伴随症状并不能排除中枢源性疾患。虽然内耳属于前庭外周，但是由于其血液供应来自椎基底动脉系统，突发性听力障碍可以作为后循环缺血（Posterior Circulation Insufficiency, PCI）或椎基底动脉供血不足（Vertebra-Basilar Insufficiency, VBI）的唯一临床症状[11-13]，或者是PCI-VBI缺血性梗塞的前驱症状出现。Lee等人报告了12例MRI证实的小脑前下动脉（AICA）梗塞的病人，其中11例（92%）以前庭和耳蜗症状为唯一临床表现而不伴有脑干和小脑体征。仅靠存在听力症状作为诊断外周源性或耳科疾患的线索，可能导致良性眩晕的诊断，漏诊有可能危及生命的恶性眩晕。因此近年来，有关急性前庭综合症的主要研究都不再把听力症状作为区别外周性和中枢性的特异指标[10]。 3、眼倾斜反应 (Ocular Tilt Reaction, OTR)体征的定位价值 OTR体征是由一侧病变导致的耳石重力传导通路张力不平衡的表现，是眩晕诊断的重要体征之一。经典OTR体征由三部分组成[14]：（1）静态眼旋转（Static ocular torsion）：两眼不在一个水平面上，（2）眼偏斜（Skew deviation）：双眼球在垂直方向上的偏斜，（3）头倾斜（Head tilt）：头向一侧倾斜。由于一侧眼球向上并伴有内旋，另一眼球向下并伴有外旋，病人两眼垂直线发生偏斜，无法准确感知主观视垂直线，也有人把这算作OTR的第4个体征。因此这组体征涉及了知觉，眼动和姿势三方面异常在旋转（Roll）平面上张力不平衡的表现。这些表现有时不会全部出现或只表现为眼偏斜。由于耳石功能研究在相当时间内相对滞后于半规管功能研究，对耳石系统功能损害的临床表现认识不足。在相当长时间内眼偏斜属于非定位性的体征，不具定位诊断价值。随着研究进展和大量临床病例报告，眼偏斜的定位诊断价值逐步得到认识[14] 。 OTR可见于外周耳石重力传导通路的损害，病变同侧常伴其它症状，由于中枢的代偿机制常很快消失，单纯且持续较长的眼偏斜不多见[14] 。中枢性耳石重力传导通路的损害以脑干和小脑病变为多见[14-18]，OTR在脑干小脑急性脑血管病很常见[14]。111例急性脑干卒中病人中94%有主