临床指南的评价和应用培训讲学.pptVIP

关于血压——美国指南意见 急性缺血性脑卒中患者血压处理应非常谨慎，首先应密切监测血压，同时处理焦虑、疼痛、恶心呕吐、镇静、止痛和颅内压增高等， BP 仍持续升高220/120mmHg时可用降压药，但须慎重进行，缓慢降压，对有溶栓指征的患者， BP 应185/100mmHg（Ｃ级推荐） 关于血压——欧洲指南意见 脑梗死血压持续200~220/120mmHg,脑出血患者血压持续180/105mmHg时可用降压药．有溶栓指征的患者，收缩压应降至180 mmHg以下．另外，对有心衰、急性心肌梗死、急性肾衰、使用溶栓或抗凝等情况的患者，应立即降血压（Ｃ级推荐） 关于其他疗法 证据充分广泛使用的有卒中单元、阿司匹林100mg/d~300mg/d(A级推荐） 目前不推荐使用的有各种类型肝素无选择地广泛使用、血液稀释疗法、神经保护剂等（A级推荐） 步骤三：评价证据 指南的真实性和可靠性 推荐意见的证据级别和文献出处 执行指南意见带来的益处是否大于害处 推荐意见是否适用于所实际面对的患者 指南推荐意见的强度如何，A级最强，D级最弱 步骤四：应用证据 可以考虑立刻静脉使用rt-PA－指南不推荐，仅Cochrane的系统评价有建议，但价格昂贵且风险较高，如果患方或医方不同意，可以不用 口服阿司匹林－Ａ级推荐，使用 卒中单元－Ａ级推荐，使用 控制血压－血压不高，暂时不需使用，Ｃ级推荐 循证医学实践的后效评价 上海交通大学医学院附属新华医院 急救中心 潘曙明 循证临床实践的后效评价的意义 进行循证实践的后效评价（治疗或随访结果，发布新的结论与实践结果，进一步指导临床实践 ） 后效评价循证实践的意义 后效评价是循证医学中的重要部分，通过对提出问题、寻找证据、评价证据和具体应用证据4个步骤，医生应对诊治的成功经验和失败教训进行具体分析，以提高下一次诊治经过循证方案治疗后，疗效如何，有何不良反应？病人和家属对治疗有何评价 后效评价循证实践的意义 评价应用当前最佳证据指导解决具体问题的效果如何，若成功，可用于指导进一步实践；反之，应具体分析原因，找出问题，再针对问题进行新的循证研究和实践，以不断去伪存真，止于至善 达到质量持续改进的过程 临床指南的评价和应用 上海交通大学医学院附属新华医院 急救中心 潘曙明 关于扁桃体炎的一些事实 儿童扁桃体切除术与使用抗生素保守治疗相比？ 益害相当－2篇系统综述发现与药物治疗相比手术可以减少咽喉感染的几率，但手术的痛苦已超过手术所带来的不多的好处。 成人扁桃体切除术与使用抗生素相比？ 效果不明－无系统综述和随机对照试验 关于普通感冒的一些事实 抗组胺药 很可能有效，能够减轻流涕和打喷嚏，但与安慰剂相比总体症状上没有显著性差异 维生素C 效果不明；与安慰剂比较在控制感冒的持续时间和严重程度上没有显著性差异 抗生素 很可能无效甚至有害；几篇系统综述显示抗生素组在应用6-14天时与安慰剂组在感冒治愈和感冒总体症状改善两方面没有显著性差异 主要内容 临床指南概述 临床指南的制定方法和过程 临床指南的评价原则（熟悉） 临床指南的应用（掌握） 临床实践演变过程 教材+临床实践经验 各单位的“诊疗常规” 地方卫生部门组织编写“临床诊疗指南” 全国范围的“临床实践指南” 影响临床指南出现和发展的因素 临床实践的极大差异 同样的临床问题，不同国家或同一国家的不同地区甚至在一个地区的不同社区，其处理方法也大相径庭 医疗费用问题 有限的卫生资源不能满足对医疗保健无限增长的巨大需求，根据科学证据制定规范化的诊疗措施，对合理高效地使用有限的卫生资源又重要意义 影响临床指南出现和发展的因素 医疗措施的不当使用 研究发现在所有的医疗保健行为中，大约1/4至1/3的医疗措施没有必要使用，同时还存在误用或使用不足等问题 临床指南的意义 提高医疗质量，提供最佳治疗 改变医疗行为，减少水平差异 经过成本-效果分析，减少医疗费用 内容不断更新，有助继续教育 为政府对医疗机构进行质量检查提供依据 作为医疗保险机构掌握医疗政策的凭据 临床指南的制定方法和过程 非正式的共识性方法 正式的共识性方法 明晰指南制定法 循证制定指南的方法 非正式的共识性方法informal consensus development 多建立在专家意见的基础上，20世纪90年代以前多用 只包括推荐意见，但缺乏证据基础及制定指南的背景及方法介绍 优点：简单、快速、经济 缺点：可靠性不能保证，容易受各种因素的影响，质量和可靠性较差 国内目前的多数指南属于此类 正式的共识性方法 formal consensus development 就某一疗法给专家组提供相关研究证据的综述文章及可能的适应症清单 专家组成员