病历书写-公开课件（精选）.pptVIP

病历书写;病历书写的基本规则和要求;病历的重要性;一字之差造成误诊;一句话之差免于刑事责任;多写了几个字医保拒绝报销;少写一句话输了医疗官事;书写语气不同造成保险公司拒赔;住院病历的书写;;2项主诉 突发右上腹疼痛3天，血尿2天 3项主诉 烧心反酸半年，上腹部疼痛2天，黑便1天 主诉为已明确的诊断 确诊慢性粒细胞性白血病5年，发热2天 确诊乙肝肝硬化3年，腹胀1月，呕血1天 主诉为异常的实验室诊断 体检发现转氨酶增高2月余 体检发现血糖、血脂增高1月余; 现病史：对主诉的分析（全方位） 开始怎样，后来怎样，结果怎样？ 1 起病的情况：起病缓急、诱因、病因 2 主要痛苦的特点：部位、性质、程度、持续时间、 加重缓解因素、伴随症状 3 病情的发展与演变：症状、体征、辅助检查、 4 伴随症状 5 诊疗经过：何时何处就诊，做过那些检查，诊断如何， 经过何种治疗，尽量详细写 6 一般情况：发病后对精神状况，目前生活的影响