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. . 脑瘫康复训练登记表 姓 名 性别 男□ 女□ 出生年月 年 月 所属福利院 养育方式 机构集中供养□ 家庭寄养□ 其他□ 所 长 联系电话 ●是否伴有其他残疾 视力□ 听力□ 语言□ 精神□ ●诊断 诊断结果： 智商（IQ）： 社会适应行为（DQ）： 诊断机构： 诊断时间： 年 月 日 ●既往治疗及康复情况 1.药物治疗□ 4.手术治疗□ 2.传统方法□ 5.其他□ 3.康复训练□ ●其他需要说明的情况：（如有无癫痫等） 康复医师（员）签名： 登记日期： 年 月 日 脑瘫康复训练评估 姓名 领域 编号 项 目 初期 中期 末期 月 日 月 日 月 日 运 动 功 能 1 头部控制（抬起、竖直、活动） 4个月 2 翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化 7个月 3 坐起（卧位到坐位变化） 8个月 4 坐位移动（床、便器、轮椅间） 8个月 5 爬（双手、双膝支撑爬行3米） 10个月 6 站起（坐位到立位变化） 12个月 7 步行（平地上行走10步） 20个月 8 上下台阶（15cm 台阶，三级） 2岁 9 伸手抓、放物体 5个月 10 捏取物体（直径1厘米小物体） 10个月 运动功能合计分数： 生 活 自 理 11 进食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下） 22个月 12 穿脱上衣（包括帽子、围巾） 3岁 13 穿脱下衣（包括鞋、袜） 3岁 14 洗漱（洗脸、漱口、刷牙、梳头） 2.5岁 15 大小便（脱裤、使用便器、便后清洁） 3岁 生活自理能力合计分数： 社会适应 16 理解（对语言、手势、图示的理解） 9个月 17 表达（通过语言、手势、图示的表达） 20个月 18 使用辅助器具（轮椅、假肢、矫形器） 19 参加集体活动或上学（院内和学校活动） 3岁 20 协助院内工作（三种以上的工作或劳动） 7岁 21 参加社会活动（使用公共设施、购物等） 7岁 社会适应能力合计分数： 整体评估分数： 评估人员签名： 评估说明： *：项目1 活动自如3分，能抬头，但不稳2分，短时间抬头1分，不能抬头0分。 * *：项目2—13 独立完成3分，少量帮助2分，大量帮助1分，完全帮助0分。 ***：项目14—21 能2分，部分能1分，不 脑瘫康复训练计划 姓名 主要问题： 1. 2. 3. 康复训练目标：经过三个月康复训练，预期达到： 1.功能改善 2.生活自理能力提高 3.社会交往能力提高 4.其他方面 康复训练项目：针对主要障碍和困难，确定的康复训练项目