先驱化学品工业原料使用流向登记表.DOCVIP

PAGE PAGE 1 先驅化學品工業原料使用流向登記表 (一種化學品／一個運作場所填報一份) 先驅化學品名稱：　　　　　　　　　　 第 頁/共 頁 ?按季申報 民國 　　年 □ 1.一月至三月 □ 3.七月至九月 　記錄期間 □ 2.四月至六月 □ 4.十月至十二月 □按月申報 民國 　　年 □ 1月 □ 2月 □ 3月 □ 4月 □ 5月 □ 6 月 　記錄期間 □ 7月 □ 8月 □ 9月 □ 10月 □ 11月 □ 12月 申報單位基本資料 廠商名稱 國立花蓮教育大學 郵遞區號 970 地址：花蓮市華西路123號 統一編號運作場所 樓館教室編號 期初數量 運作場所負責人 （請簽章，若為系所主管可免填） 所屬學院 所屬系所 期末數量 系所主管 （請簽章） 運作項目 □輸出入　□生產　□銷售 □使用　　□貯存 使用單位聯絡人： 電話： 傳真： 環安單位聯絡人： 電話：03-8227106轉1208 傳真：03-8227304 (電話及傳真請附上區域號碼) 申報單位聲明及簽章 本公司/機構申報記錄共 頁，茲聲明所有填報資料無虛偽情事，如有不實願負一切相關法律責任