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. . 关于病历质量检查工作计划（质管办） 一、病历质量检查内容： 1.出院病历质量检查 2.运行病历质量检查 二、病历检查的形式： 1.出院病历质量检查形式： 原来的检查方式：质管办邀请病案管理委员会专家，对全院所有临床科室的出院病历进行检查，每个医疗组抽取2份病历，每月检查200份左右。 现在拟定对重点科室进行病历检查，另外全院的当月死亡病历和自动出院病历为必查病历，检查内容为十八项重度缺陷，邀请专家15名，每位专家检查20份病历，质管办同志检查50-100份，共计400份。对重度缺陷病历，以科室为单位发放整改意见书，并按照每份病历扣10分（1500元）的标准纳入科室质效考核。 出院病历检查科室安排表 检查时间 检查科室 检查份数 出院病历月份 2016年6月下旬 手外科 200 2016年5月 泌尿外科 200 2016年7月下旬 普外一 200 2016年6月 普外二 200 2016年8月下旬 口腔外科 200 2016年7月 普外四 200 2016年9月下旬 普外五1 200 2016年8月 普外五2 200 2016年10月下旬 骨科一 200 2016年9月 骨科二 200 2016年11月下旬 骨科三 200 2016年10月 心胸外科 200 2016年12月下旬 神经外科 200 2016年11月 妇产科 200 说明：如该月科室出院患者人数未达200人，检查份数以科室出院人数为准。 2.运行病历质量检查形式： 在医疗总值班每晚检查运行病历质量的基础上，质管办每周邀请病案管理委员会专家，深入临床科室检查运行病历质量。 运行病历检查科室安排表 检查月份 检查科室 2016年7月 手外科 泌尿外科 2016年8月 普外一 普外二 2016年9月 口腔外科 普外四 2016年10月 普外五1 普外五2 2016年11月 骨科一 骨科二 2016年12月 骨科三 心胸外科 1.每月固定检查两个科室，每周选择某一天的下午，由质管办邀请4名专家，共同深入病区检查运行病历质量。 2.每位专家每周检查两个科室的病历10份，四位专家每周检查运行病历40份，每月共计检查运行病历历160份。陪同的质管办同志也可以参与检查工作。 3.质管办同志负责现场抽取运行病历，病历必须是术后病历、危重患者病历、住院时间较长的患者病历等，并兼顾到各个医疗小组。 4.检查重点内容：病历书写审核打印及时性、医患沟通记录、各类知情同意书、委托书签署情况等。 5.发现问题当场发放整改意见书，对问题病历拍照留档。 附件1： 2016年重点科室出院病历质量检查表 患者姓名： 住院号： 出院科别： 主管医师： 序号 重度缺陷内容 存在问题 1 字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 2 病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 3 使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 4 缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录 5 诊断不确切，依据不充分 6 主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签 7 科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签 8 确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签 9 应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签 10 缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误 11 缺手术安全核查记录 12 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全 13 治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗 14 死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录；仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签 15 缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名 16 缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名 17 非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人的有效身份证明复印件 18 缺出院（死亡）记录 附