非参与发行台湾存托凭证柜台买卖申请书.docVIP

附表十五之四 非參與發行台灣存託憑證櫃檯買賣申請書 受文者：財團法人中華民國證券櫃檯買賣中心 主 旨：茲擬委託存託機構增發與已櫃檯買賣臺灣存託憑證權利義務相同之存託憑證，依 貴中心外國有價證券櫃檯買賣審查準則之規定，檢具下列文件向 貴中心申請核發同意之證明文件，敬請 惠予辦理。 申請人之姓名或名稱 （第二上櫃公司之股東） 上櫃證券種類 名稱/單位數 表彰之有價證券數額 備 註 已經櫃檯買賣 臺灣存託憑證 本次申請櫃檯買賣 臺灣存託憑證 合計 預計櫃檯買賣日期 中華民國 年 月 日 申請日期 中華民國 年 月 日 附 件 經我國駐外單位認證或經申請人所屬國合法單位公證之申請人法律組織證明文件（法人）或身份證明文件（自然人）。 律師依金管會規定出具之法律意見書及檢查表。 存託憑證發行計畫。 存託機構得辦理臺灣存託憑證業務之證明文件。 申請人與存託機構所簽訂之存託契約稿本。 存託機構與保管機構所簽訂之保管契約稿本。 申請人與證券承銷商所簽訂之承銷契約約定事項及包銷契約稿本。 公開說明書稿本十五份;公開說明書稿本電子檔上傳至主管機關指定之資訊申報網站（.tw）之證明文件一份。 本申報書暨附件所載事項無虛偽、隱匿之聲明。 臺灣存託憑證發行總量佔已發行股份之比例計算表。 出具委託之存託機構與保管機構與外國發行人參與發行台灣存託憑證所委託之存託機構與保管機構相同之證明文件。 無法完成本次發行則本案自動撤回之承諾書；已發行股份送存保管銀行專供作為非參與發行臺灣存託憑證之表彰有價證券聲明書及相關證明文件。 申請人持有第二上櫃公司股份之持股證明。 第二上櫃公司同意併同申請人本次發行單位數向本中心繳納上櫃費及資訊申報之同意書。 其他經本中心規定之文件。 本台灣存託憑證櫃檯買賣申請 本台灣存託憑證櫃檯買賣申請書業經 財團法人中華民國證券櫃檯買賣中心 年　 　月 　　日　　　　字 第　　 號函核備在案 代表人： 在台聯絡住址： 在台聯絡人及電話： 存託機構： 代表人： 住址： 聯絡人及電話： 說明： 本申請書一式五份(不含附件部份)，經財團法人中華民國證券櫃檯買賣中心同意後生效，並作為上櫃契約之一部份。 附件第五、六及七項所簽訂之契約應出具中華民國律師意見函。 1.本申請書暨附件應以長二十九．七公分、寬二十一公分用紙（即影印用紙A4）印製、裝訂成冊，並於封面註明申請書件之字樣、及發行人名稱、地址、電話。各類書件應編目錄，於各頁上方標明頁數，依附件先後順序裝訂成冊後，並編總目錄，於各頁下方標明頁數。 2.請於附件檢具齊備後再提出申請。 3.附件資料如為外文者，應附中譯文。