晚期NSCLC靶向和化疗方案选择的几个问题.doc

晚期NSCLC靶向和化疗方案选择的几个问题 1 一线治疗方案选择化疗还是靶向？? ? 一线治疗是选化疗还是靶向药对于多数家属是一个纠结的问题。1.1 对未经选择的晚期NSCLC患者，一线厄洛替尼二线健择/顺铂方案的疗效差于一线健择/顺铂二线厄洛替尼方案。二线用TKI比一线用TKI有效率稍低，而一线TKI后二线化疗的有效率明显降低。1.2 对于EGFR突变阳性的患者，一线TKI有效率明显高于化疗。而相对EGFR突变阴性的患者，EGFR突变阳性的患者一线化疗有效率及PFS也较高。西班牙Rosell研究显示一线化疗/二线TKI的总生存期会长于一线TKI/二线化疗组。一线使用TKI的优点：TKI有效率明显高于化疗，无进展生存期也长的多，副作用也小的多，容易耐受。缺点：一线TKI，进展后PS状况变差，相当多的患者不愿意接受化疗。1.3 对于ALK突变阳性的患者，一线TKI（克里唑蒂尼）有效率明显高于化疗。而相对ALK突变阴性的患者，ALK突变阳性的患者培美曲塞化疗方案有效率较高。1.4 对于ALK和EGFR突变阴性的患者，一线TKI几乎接近无效，应首选化疗。 2 EGFR突变、扩增和表达对TKI以及化疗效率的影响从IPASS研究结果可以看出，EGFR突变状态是最关键的影响因素，EGFR扩增影响次之，EGFR表达影响最小。 3 EGFR TKI是选择易瑞沙、特罗凯还是凯美纳？? ? 易瑞沙和特罗凯结构上的差异使得两者在血浆、肿瘤和正常组织中分布浓度不同，其代谢作用、活体外活性均不同，使得药物所产生的临床效果和毒性不同。易瑞沙之亲脂性约比 特罗凯高三倍，因此较易被代谢、由胆汁排出、易与蛋白质结合、血浆中药物浓度较低。特罗凯会被代谢成OSI-420，其活性与特罗凯原型类似；易瑞沙会被代谢成desmethyl易瑞沙，其活性约只有易瑞沙原型的 10%。若比较两者之药物动力学，服用特罗凯(150mg/day) 和易瑞沙 (250 mg/day)，特罗凯的Cmax 和AUC0-24约是易瑞沙的三倍。每天服用1颗易瑞沙的血中浓度是0.4~0.9μM，服用1颗特罗凯血中浓度则是1.14~1.2μM，到达稳定状态时，特罗凯的血中浓度是易瑞沙的二至三倍，有时可达九倍之多。由实验室的数据显示易瑞沙与特罗凯对有EGFR 突变的细胞株都有效，对野生型具抗药性细胞两者都无效，但对具中度敏感性的野生型细胞则是特罗凯比较有效。? ?在许多的临床试验当中，由于病人的条件或治疗的方式不同，所以难以间接比较 易瑞沙和特罗凯这二种药物的效果。韩国的一项回溯性研究，分别有174位病人接受易瑞沙(250mg/day) 和特罗凯(150mg/day) 治疗，二组病人的条件非常相似，较偏向于没有特别选择的组群；治疗后之整体治疗反应率、疾病控制率与整体存活率，特罗凯组数字上均略优于 易瑞沙组，但在统计上没有显著差异。另一项前瞻性研究直接比较以易瑞沙和特罗凯，试验中所收录的病人多以腺癌 (90.5%)、未抽烟者 (93.7%) 居多，试验中也包括肿瘤具有EGFR 突变的患者，试验结果显示易瑞沙之治疗反应率与无疾病恶化存活期略优于特罗凯，但在统计上也没有显著差异，两者出现的药物毒性以特罗凯较高。最近一篇研究报告，总共分析54 个临床试验数据，包含 1,809 名病人，结果平均无疾病恶化存活期以特罗凯组最长 (13.2个月)、易瑞沙组其次 (9.8个月)，化学治疗组最差 (5.9 个月)，EGFR TKIs治疗与化学治疗之间有显著的差异；但这项研究易瑞沙与特罗凯二组之间，病人的差异度很大，无法对研究成果下出明确的结论。间接比较SATURN和 WJTOG 0203二个临床试验，分别以特罗凯和易瑞沙 做为 NSCLC病人化疗后的维持治疗，二个试验中整体存活率和腺癌病人存活率之风险比率都相当接近；明显的差别出现在非腺癌患者，在 WJTOG 0203 中之非腺癌病人接受 易瑞沙维持治疗并没有获益，而 SATURN 研究中不管是腺癌或鳞状细胞癌病人都可由特罗凯之维持治疗获得良好的效益，显示特罗凯对这类患者确有较强疗效。EGFR-TKIs对脑转移病人之治疗成效由于特罗凯的Cmax比较高，可到达脑部的浓度较高，所以对脑转移的治疗效果相对较佳。??凯美纳（盐酸埃克替尼，Icotinib）的结构式与特罗凯很相似，凯美纳在特罗凯前体的基础上改为闭环后，其在体内的半衰期明显缩短。凯美纳? ?A431肺癌细胞IC50 1000nM，A460 肺癌细胞IC50 16000nM Her1 IC50 5nM特罗凯? ?A431肺癌细胞IC50 300nM，A460 肺癌细胞IC50 8000nM Her1 IC50 2nM凯美纳的半衰期为6小时，空腹，每次125mg，每天三次，最大耐受剂量