急性冠脉综合征的诊断与治疗知识.ppt

* 我们来看CLARITY 研究的主要终点结果(2-8天),(图中)黄色柱子代表氯吡格雷(波立维组),有1,752例患者,兰色柱子代表安慰剂组, 1,739例患者; 危险比降低36%,证明波立维是非常有效的药物,在心梗患者急性期溶栓治疗同时使用300mg的负荷量,然后75mg每天一片.危险比降低36%, 氯吡格雷改善冠脉再灌注 * 到30天时，氯吡格雷治疗使心血管源性死亡、复发心梗或需要紧急血运重建的复发性心肌缺血复合终点的相对危险度降低20%(从14.1%降到11.6%，P=0.03(图)。单个终点的情况如下：心血管源性死亡率没有差异；氯吡格雷组复发心梗的相对危险度比安慰剂组下降31%(P=0.02)；需紧急血运重建的复发心肌缺血的相对危险度下降24%(P=0.01)；卒中相对危险度下降46%(P=0.052)。 * * CURE是一项随机、双盲、平行对照的临床研究，比较在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上加用波立维与单纯标准治疗对不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死患 者的作用。 所有患者都接受阿司匹林治疗，每日剂量为75 325 mg。 CURE是一项全球性研究，涉及28个国家的 12,562 例患者。 病例经统一随机分组，接受波立维加标准治疗（包括阿司匹林）或单纯标准治疗。 病例随访最长至12个月。 * 非ST段抬高型急性冠脉综合征 辅助检查 超声心动图： 在急性期,超声心动图有助于发现缺血性室壁运动异常,并评估左室收缩功能和患者的临床预后 非ST段抬高型急性冠脉综合征 辅助检查 冠状动脉造影： NSTE-ACS患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证: 心绞痛反复发作,胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介人治疗或急诊CABG； 活动耐量明显减低； 梗死后心绞痛； 陈旧性心肌梗死合并新发的由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛； 严重心律失常、LVEF40%或充血性心力衰竭 不稳定心绞痛诊断标准 1.临床发作特点： 表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解 2.心电图表现： 心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新发或一过性ST 压低≥0.1mV，或T 波倒置≥0.2mV） 3.心脏损伤标志物 心肌损伤标志物不升高或未达到心肌梗死诊断水平 注： 心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断； 不稳定心绞痛的心肌损伤标志物可以轻度升高或不升高。这与心肌损伤的程度有关。反复缺血性胸痛可以导致心肌损伤累积，使cTnT/I、CK-MB水平升高，但达不到心肌梗死的诊断标准 非ST段抬高型心肌梗死诊断标准 心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99 百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断： 1 缺血症状（缺血性胸痛大于15 分钟，含服硝酸甘油缓解不明显） 2 心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新发或一过性ST 压低≥0.1mV，或T 波倒置≥0.2mV） NSTMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长； 也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状； 与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等 动态变化 非ST段抬高型急性冠脉综合征 ACS危险分层有效指导临床决策 ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标志物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大； 二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够； 危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物) “To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.” 临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具 Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091. AT Yan, et al. AM Heart J .2004;148:1020–1007. BM J. 2006;online,38985.646481.55 危险 级别 GRACE 评分 院内死亡风险 (%) 低危 ≤108 1 中危 109-140 1-3 高危 140 3 危险 级别 GRACE 评分 出院后6个月死亡风险 (%) 低危 ≤88 3 中危 8