温州市劳动能力及相关事项鉴定确认表.docVIP

温州市劳动能力及相关事项鉴定确认表 市（县、区） 温劳鉴〔 〕 号 姓 名 性 别 出生年月 身份证号码 单位名称 单位地址 单位电话 职工电话 申 请 鉴 定 或 确 认 事 项 （打√） □1、工伤评残。 □5、因工伤导致其他疾病确认 □2、因病非因工劳动能力鉴定 □6、医疗期满延长停工留薪期确认 □3、非法用工单位职工伤残鉴定 □7、配置或更换辅助器具确认 □4、护理依赖确认 □8、复查鉴定 工伤认定结论 工伤认定书编号 伤病发生时间 医疗诊断结论 申请事由及伤病诊治过程简述（可附页）： 申请人签章： 年 月 日 医疗诊断证明书、身份证复印件粘贴处 医疗专家组检查摘要： □根据国家《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）鉴定标准致残程度分级