登高作业申请单.docVIP

特种作业申请单 申请单位 申请时间 作业部位 登高作业级别：□一级高处作业 □二级高处作业 □三级高处作业 □特级高处作业 登高作业类型：□临边 □攀登 □悬空 □预留洞口 □交叉作业 可能产生的危害： □高处坠落 □坍塌 □机械伤害 □物体打击 □车辆伤害 □触电 □雷击 □中毒和窒息 □其他伤害（摔、扭、挫、擦等伤害） 安全措施： □按规定设置好防护设施 □防护栏杆、防护栅门符合规范规定，整齐牢固 □已配置防护栏网、栏杆或其他安全设施 □个人防护装备齐全 □戴好安全带、安全帽 □塔吊的钢丝绳完好无损 □梯子的上端有固定措施 □特种作业人员持证 □登高用具结构构造牢固可靠 □已铺设脚手板的支架 □已告知了高空作业时的注意事项 □其他 监护人 申请人 特种作业申请单 申请单位 申请时间 作业部位 登高作业级别：□一级高处作业 □二级高处作业 □三级高处作业 □特级高处作业 登高作业类型：□临边 □攀登 □悬空 □预留洞口 □交叉作业 可能产生的危害： □高处坠落 □坍塌 □机械伤害 □物体打击 □车辆伤害 □触电 □雷击 □中毒和窒息 □其他伤害（摔、扭、挫、擦等伤害） 安全措施： □按规定设置好防护设施 □防护栏杆、防护栅门符合规范规定，整齐牢固 □已配置防护栏网、栏杆或其他安全设施 □个人防护装备齐全 □戴好安全带、安全帽 □塔吊的钢丝绳完好无损 □梯子的上端有固定措施 □特种作业人员持证 □登高用具结构构造牢固可靠 □已铺设脚手板的支架 □已告知了高空作业时的注意事项 □其他 监护人 申请人 特种作业申请单 申请单位 申请时间 作业部位 登高作业级别：□一级高处作业 □二级高处作业 □三级高处作业 □特级高处作业 登高作业类型：□临边 □攀登 □悬空 □预留洞口 □交叉作业 可能产生的危害： □高处坠落 □坍塌 □机械伤害 □物体打击 □车辆伤害 □触电 □雷击 □中毒和窒息 □其他伤害（摔、扭、挫、擦等伤害） 安全措施： □按规定设置好防护设施 □防护栏杆、防护栅门符合规范规定，整齐牢固 □已配置防护栏网、栏杆或其他安全设施 □个人防护装备齐全 □戴好安全带、安全帽 □塔吊的钢丝绳完好无损 □梯子的上端有固定措施 □特种作业人员持证 □登高用具结构构造牢固可靠 □已铺设脚手板的支架 □已告知了高空作业时的注意事项 □其他 监护人 申请人