课件-侵袭性真菌病-曹彬.ppt

* 直接涂片结果解读 找到真菌菌丝（丝状真菌，如曲霉、毛霉） 有隔菌丝，45°分枝：曲霉菌属 无隔宽大菌丝： 结合菌纲 关节孢子：毛孢子菌属、地霉属等 六胺银染色人肺孢子菌 BALF 痰 真菌培养方法 常用的真菌培养基 沙堡弱培养基（SDA) 土豆培养基（PDA) 脑心浸汁（BHIA) 玉米培养基（CMA) 察氏培养基（CDA等。 培养时间 真菌培养：5-7天 少见和疑难菌株：4周 真菌鉴定方法 科玛嘉显色培养基：只能区别C. albicans、C. tropicalis、C. glabrata、和C. krusei等最常见的假丝酵母菌。 API 20C AUX：基于碳氮源化合物同化反应的酵母菌鉴定系统 。 全自动微生物鉴定系统：如Vitek 2 compact YST卡酵母菌鉴定系统统。 分子生物学鉴定：26S rDNA D1/D2区和ITS序列分析对念珠菌进行精准鉴定。ITS-5.8rRNA-ITS2测序对曲霉菌鉴定等。 真菌药敏方法 K-B法：适用于念珠菌属 氟康唑（大扶康）：≤14mm≥19mm 伏立康唑（威凡）： ≥ 14mm MIC法 采用ATB FUNGUS 3 酵母菌药物敏感性检测板条，抗真菌药物包括：5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑 用微量稀释法测定最小抑菌浓度（MIC），根据美国临床实验室标准化委员会（CLSI）颁布的M27-A准则进行质控和确定结果判断标准。 临床常见的真菌血清学诊断方法 （1，3）-β-D葡聚糖{（1,3）-β-D-glucan} （简称G试验） 半乳甘露聚糖galactomannan （简称GM试验） 隐球菌荚膜抗原Cryptococcus capsular antigen（简称CCA） G试验 1，3-β-D葡聚糖可特异性激活鲎（Limulus）变形细胞溶解产物中的G因子，引起裂解物凝固，故称G试验。 G试验 定量检测 可检测多种致病真菌感染：念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌、镰刀菌、地霉、组织胞浆菌、毛孢子菌等。 不能用于检测隐球菌和接合菌感染 早期诊断:先于临床诊断平均4天 检测标本：血浆、尿液、脑脊液、胸腔积液、腹水等。 假阳性、假阴性 假阳性： 血液透析、腹膜透析（应用纤维素膜） 某些抗肿瘤药物如香菇多糖和磺胺类药物 病人输入白蛋白、球蛋白、脂肪乳、凝血因子 某些细菌败血症（尤其是链球菌败血症） 手术中使用棉纱、棉拭子 假阴性： 隐球菌、结合菌感染 G试验应用建议 2次或2次以上阳性可降低假阳性率。 高危患者建议每周检测1-2次。 高危人群动态监测。 GM诊断 用小鼠的单克隆抗体来检测人血清中的半乳甘露聚糖。 对侵袭性曲霉病的诊断具有较高的灵敏度和特异度，尤其在骨髓移植和血液病等免疫抑制的患者中。 文献报道：骨髓移植的患者其敏感性和特异性分别是70%和92%，而实体器官移植的患者敏感性和特异性分别是22%和84%，说明GM检测在骨髓移植患者中更适用。 GM试验 检测范围：曲霉菌、青霉菌、拟青霉、链格孢。 判定阳性的阈值不同:目前正对该阈值进行调整,以期提高检测敏感度。 受检测人群中曲霉病的发病率: GM试验更适于高危人群的筛查,并需连续监测以提高敏感性 G试验和GM试验联合应用有助于曲霉感染的诊断。???? 假阳性 应用哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林-克拉维酸。 与其他的细菌成分有交叉反应：皮炎芽生菌、拟青霉、马尔尼菲青霉菌、链格孢等。 谷类食物和脂质甜点中的GM抗原。 肠道中定植的曲霉释放GM进入血液循环。 建议：高危人群动态监测，结合影像学、培养结果综合分析诊断 G试验+GM 种属 G GM 念珠菌属 ＋ － 镰刀菌属 ＋ － 隐球菌属 － － 曲霉菌属 ＋ ＋ 青霉/拟青霉 ＋ ＋ 接合菌纲 － － 确诊侵袭性真菌感染 临床诊断侵袭性真菌感染 医师要基于以下情况来进行抗真菌治疗 所分离病原体种类和药物敏感性 患者的临床状况 患者是否有影响药物清除率的器官功能损伤 患者既往是否用过抗真菌药 药物抗菌谱、药代动力学和药效动力学、已公布的临床疗效、潜在毒副作用以及药物的花费 用药的原则及注意事项 明确诊断，忌漫无目标滥用药； 掌握用药剂量； 选择适合的剂型； 用药必须简单； 考虑可能出现的不良反应； 用药前后监测肝、肾功能、电解质，必要时监测血药浓度 如何确定疗程？ 对深部真菌病的治疗而言，宜长疗程（念珠菌至少2周，曲霉菌至少4-8周）。停药的指征主要依据临床改善的程度和真菌学监测的结果 根据患者基础疾病状况 根据患者免疫抑制状况 根据患者治疗反应状况 根据患者危险因素去除状况 破坏膜功能 （与细胞膜固醇结合） 多烯类:  Am