喹诺酮类药物的临床应用(张志岷).pptVIP

3.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD） 细菌和非典型病原体导致的下呼吸道感染是 AECOPD发病的主要原因之一。近年来的研究结果显示，COPD患者在稳定期气道内已存在细菌定植，气道内细菌定植可加重气道炎症，在AECOPD时气道内定植菌浓度明显增加。 对AECOPD患者积极有效地进行抗菌治疗不仅可迅速缓解患者的症状，而且可有效降低气道内细菌的负荷量，预防下一次急性加重。 COPD轻度加重且无耐药菌感染危险因素的患者初始治疗时需要覆盖的致病原主要为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体； 中度加重、无铜绿假单胞菌感染危险因素的患者初始治疗时需要覆盖的致病原除前面提到的致病原外，还包括产酶的流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌、青霉素耐药的肺炎链球菌、革兰阴性肠道杆菌 以上这两类患者均可选择左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星等呼吸喹诺酮类药物单药进行经验性治疗； COPD中重度加重且有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者初始抗感染治疗还必须覆盖铜绿假单胞菌，因此，一般不宜选用莫西沙星、吉米沙星等药物，但可选用具有抗假单胞菌活性的环丙沙星或左氧氟沙星与其他抗假单胞菌药物联合进行经验性治疗。 细菌耐药性 氟喹诺酮类药物现已成为临床抗感染化疗的一类重要药物，尤其对以质粒介导的耐药菌所致各种严重感染具有重要的临床价值。 但随着氟喹诺酮类药物的广泛应用，对此类药物耐药的菌株呈上升趋势，应引起注意。 国内对氟喹诺酮类药物的不规范应用，导致耐药菌株日趋增多、耐药率日趋上升。尤其大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物的耐药性更为严重。 在2004 一2005 年度卫生部全国细菌耐药监测中心网对全国20 家医院监测结果显示，大肠埃希菌对环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐药率分别为64 . 9 ％、56 . 7 ％和55 . 7 ％。 2006 一2 007 年度卫生部全国细菌耐药监测网对全国84 家医院监测结果显示，大肠埃希菌对环丙沙星的耐药率为71 . 3 % , 对左氧氟沙星的耐药率为67 . 2 ％。个别省市对环丙沙星的耐药率高于80 % ，左氧氟沙星的耐药率接近80 ％。 常见耐药菌包括金葡菌、肠球菌和假单胞菌等。 产生原因 基因突变：包括：①靶酶(细菌DNA回旋酶)结构改变；②胞浆膜通透性降低，对药物摄取量减少；③细菌主动排出系统加强，促抗菌药外排。 DNA回旋酶与药物的亲和力下降。 喹诺酮类药物不良反应 总的来说，本类药物的不良反应在所有几大类抗生素中是比较轻微的。  中枢神经系统：副反应发生率约为1％。其对中枢神经有抑制作用，表现为头痛、眩晕、失眠、幻觉、记忆减退，极个别表现为手足麻木、手指颤抖等，有精神病和癫痫史者忌用。? 骨骼影响：本类药易浓缩、沉积于骨髓中，直接毒害软骨细胞的发育，影响儿童和胎儿的骨骼发育。故孕妇和18岁以下的小儿应禁用。乳母服药期间，应停止哺乳。? 消化道系统：副作用发生率很低。主要表现为恶心呕吐、食欲不振、腹痛腹泻等，停药后即消失；长期应用可致细菌性腹泻。 大剂量或长期应用该类药物可致肝损害。使谷草转氨酶、谷丙转氨酶和乳酸脱氢酶等升高，表现为药物性黄疸，巩膜、皮肤和黏膜黄染。? 变态反应（过敏反应）：见于个别特异体质者，主要表现为皮疹、荨麻疹、皮炎和剥脱性皮炎等，以环丙沙星和诺氟沙星为多。一般发生在服药后几天至数周后，严重时可见哮喘、呼吸困难、喉头水肿、血管性水肿、过敏性脉管炎和过敏性休克等严重过敏反应。 部分喹诺酮类药物（如洛美沙星等）有一显著特点，即光敏反应。服药后即使无阳光直接照射也可发生，在阳光下更为严重。服药后应避免日晒，也不要接受人工紫外线的照射。静脉滴注时应注意避光。? 泌尿系统影响：本类药大都以原形从尿中排泄，其尿液浓度高于血浓度5～6倍，对肾脏可造成不同程度的影响，主要有血尿、结晶尿等。血尿是药物在尿中形成结晶所致，并无肾实质损害，但肾功能不全者慎用。? 极少部分患者可出现高尿酸血症，甚至可出现过敏性间质性肾炎或少尿性肾衰。 ?药物的相互作用 碱性药物、抗胆碱药、H2受体阻滞剂（西咪替丁、雷尼替丁等）均可降低胃液酸度，从而减少本类药物的吸收，故应避免同服。 含钙、镁、铝的抗酸剂可降低本类药的吸收利用，使血峰浓度降低，峰时延续，AUC（曲线下面积）减少，应避免合用。 本类药物可抑制GABA神经递质与受体的结合，产生多种精神症状，易诱发癫痫；也不宜与抗惊厥药合用；与非甾体抗炎药（如布洛芬、芬布芬、舒林酸等）合用，可增加中枢神经系统不良事件的发生率，临床上主要表现为失眠、精神紧张和中枢性痉挛发作 。 本类药物抑制茶碱代谢，使茶碱血浓度升高，导致茶碱中毒，老人尤易发生。?故与茶碱类药物合用时应谨慎。  利福平、氯霉素等抗菌药可降低氟喹诺酮类药物的抗菌作用