儿童社区获得性肺炎诊疗规范版解读.pptVIP

病原针对性治疗2 4.肠杆菌科细菌。大肠埃希菌：首选第3代或第4代头孢菌素或哌拉西林或头孢哌酮/舒巴坦、头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦；产ESBLs菌轻、中度感染者首选头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。重症感染或其他抗菌药物治疗，疗效不佳时选用厄他培南、亚胺培南、美罗培南，若对亚胺培南或美罗培南耐药，可根据药敏选择β-内酰胺类以外抗菌药物。产AmpC酶细菌感染者可首选头孢吡肟，备选亚胺培南、美罗培南和帕尼培南。 5.肺炎克雷伯杆菌。同大肠埃希菌。目前肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素耐药率明显高于大肠埃希菌，可根据药敏，选择β-内酰胺类以外抗菌药物，并需要联合抗生素治疗。 * * 病原针对性治疗3 （二）非典型病原体肺炎 1.肺炎支原体肺炎。 （1）大环内酯类抗菌药物。大环内酯类抗菌药物包括第1代红霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。首选阿奇霉素：10?mg/(kg·d)，qd，轻症3?天为1个疗程，重症可连用5～7?天，2—3天后可重复第2个疗程；但婴儿使用阿奇霉素，尤其是静脉制剂要慎重。红霉素：20～30mg/(kg·d)，疗程10～14?天，严重者可适当延长。 （２）非大环内酯类抗菌药物。四环素类、氟喹诺酮类药物对MP有强大抑菌活性与临床疗效。四环素类包括多西环素、米诺环素(美满霉素)等，应用于8岁以上患儿。 2.衣原体肺炎。首选大环内酯类抗生素。红霉素剂量为40mg／kg.d，疗程2～3周。或罗红霉素，阿奇霉素，克拉霉素。 3.嗜肺军团菌肺炎。早期应用红霉素，剂量50mg／kg.d，疗程至少3周 * * 病原针对性治疗4 （三）常见病毒性肺炎 1.流感病毒。详见《流行性感冒诊疗方案（2018年版修订版）》。 2.腺病毒。目前尚无特效抗病毒药物。对于重症腺病毒感染，可应用激素及丙种球蛋白等治疗。 * * 抗病原微生物治疗 抗病原微生物治疗 单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可能性 有效和安全是选择抗菌药物的首要原则，轻度CAP可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用 CAP初始治疗均是经验性的 CAP患儿口服抗菌药物是安全有效的，仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收时才考虑胃肠道外抗菌药物疗法，抗菌药物序贯疗法有良好的推广前景 使用适当剂量的青霉素或阿莫西林对青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)依然有效 一旦明确病原微生物，应即开始针对性强的目标治疗 初始治疗48 h后应作病情和疗效评估，CAP抗菌药物疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3~5d 病毒性CAP的支持疗法、对症疗法和加强护理等仍居重要地位，而特异性病因治疗尚不多 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862. * * 抗菌药物的疗程 CAP抗菌药物一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3～5d 病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响CAP疗程 RSA肺炎疗程宜延长至21～28 d HI肺炎、MSSA肺炎14 d左右 革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14-21 d MP肺炎、CP肺炎疗程平均10~14 d，个别严重者可适当延长 嗜肺军团菌肺炎21～28d SP肺炎疗程7～10 d * * 抗菌药物的疗效评估 1 2 3 4 初始治疗48 h后应作病情和疗效评估，重点观察体温、烦躁、气促等症状是否改善 外周血白细胞和C反应蛋白的恢复常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗菌药物疗效评估的主要依据 初始治疗72 h症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床或实验室评估,确诊肺炎 初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未能覆盖致病菌或抗菌药物浓度处于有效浓度之下或细菌耐药 要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫功能低下或免疫缺陷可能 还要警惕有无并发症或医源性感染灶存在 要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152. * * 儿童CAP的预防 （一）一般预防。注意开窗通风，少到人口密集和通风条件差的场合，避免与呼吸道感染患者密切接触。 （二）疫苗接种。推荐流感病毒疫苗、SP疫苗、b型流感嗜血杆菌结合疫苗(Hib)接种。 * * 儿童CAP的特异性预防 对高危婴幼儿可给予RSV单克隆抗体(Palivizumab等)预防治疗 已有肺炎链球苗疫苗、b型流感嗜血杆菌疫苗、流感病毒疫苗、百日咳疫苗等，疫苗的预防接种对减少CAP患病率效果肯定 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862. * * 诊治思路 （一）