护理个案之结肠癌.docVIP

结肠癌护理个案 绍兴文理学院 朱丹丹 2010年12月01日 简要病史 患者黄某，女性，26岁，“面色苍白半年，乏力两月”。患者半年前诱因下出现面色苍白，无其他不适，未及时就诊。近两月来出现乏力症状，伴有黑朦头晕，偶排黑便，无耳鸣腹泻便秘偏食，无发热，无心悸心慌，无呼吸困难。仍未及时就诊。十天后至当地医院就诊，查血常规提示小细胞贫血，给予葡萄糖亚铁治疗，症状无明显改变。为求进一步治疗，至我院就诊。入院后，精神可，小便无殊，睡眠可，体重无无明显变化。既往无食物药物过敏史，无家族性遗传疾病史。2010年11月12日查普通肠镜，11月15日差胃肠道增强及肠镜病理检查，11月17日行大便隐血实验，11月17日查血常规及超敏CPR，11月17日查凝血功能及胸片，心电图。11月18日行右半结肠切除术加腹部探查。 体格检查 患者神志清，精神软，面色苍白，呈贫血貌，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，四肢肌张力正常，皮肤完整，心音响亮，腹部平软，无肌紧张，右腹部可摸到一肿块，无下肢水肿。 辅助检查 普通肠镜：结肠不规则隆起病灶：结肠癌？ 胃肠道增强：升结肠恶性肿瘤。考虑结肠癌或淋巴瘤。 肠镜病理报告：肠癌 血常规：WBC9.82×10^9/L RBC 4.41×10^12/L HGB 96.0g/L PLT 378×10^9/L 凝血功能：NPT 11.1s，TT 18.3s,TTR1.02; 胸片，心电图：无殊 按Marjory Gordon 健康型态评估 健康感知—健康管理型态 患者平素体质好，有医保，对健康重视程度不够，无烟酒等不良嗜好，患者及家属对疾病相关知识缺乏了解。 营养—代谢型态 身高165cm. 体重：50kg，面色苍白，生化示总蛋白35.88g/L ，血红蛋白69g/L。平时饮食有规律，无特殊嗜好，无消化系统疾病，目前置鼻胃管，予以百普力流质饮食。 排泄型态 患者术后卧床休息，术中置导尿管，尿常规正常，大小便量基本与入量持平。 活动—运动型态 平日属于家庭主妇，经常干家务活，在空闲时也进行慢跑等运动入院后，卧床休息，偶在床边及走廊上进行活动。 睡眠—休息型态 平日睡眠良好，入院后因不熟悉医院环境及担心手术结果而出现睡眠不佳的情况。 认知—感知型态 入院后神志清，精神软，视觉、.听觉、嗅觉、深浅感觉均正常。 自我感知—自我概念型态 平时性格比较文静，家属对其疾病认识不够，经教育后有一定的认识，能积极配合治疗和护理 角色—关系型态 家庭关系融洽，社会支持系统好 性—生殖型态 已婚，配偶已死亡，死因：胃癌，育有一子一女，均体健。 应对—应激耐受型态 患者神志清，能述说自身感受，能通过与医务人员及家属交谈而应对各种问题，应对应激效率高 价值—信念型态 无宗教信仰，家属对疾病治疗信心足，认为健康是最重要的。 护理问题 【P1: 潜在并发症：切口感染】（11月18日） 【目标】预防和减少发生感染的机会 【措施】 预防切口感染：1）术前阴道冲洗：术前晚行阴道冲洗2）术后：保护腹壁切口：病人取侧卧位，切口渗出多时，应及时清除并更换渗湿的敷料，避免渗出物污染腹壁切口。观察局部切口周围皮肤有无充血，水肿，剧烈疼痛。 保持腹腔引流管通畅，观察并记录引流液的色、质和量，保持引流通畅管道脱管，受压，扭曲，堵塞等，及时清洁周围皮肤，更换敷料 用红外线烤灯照射，保持切口干燥，促进切口愈合。 用腹带加压包扎腹部，减少腹壁张力，遵医嘱应用抗生素及止血药。 【P2:疼痛】 与手术后切口牵拉有关（11月19日） 【目标】减轻病人疼痛的不适感，使病人重新获得舒适。 【措施】 采取适当卧位：协助病人采取半卧位或斜坡卧位，以减轻腹壁张力，有助于缓解疼痛 指导病人进行有节律的深呼吸，以达到放松和减轻疼痛的目的。 术后暂禁食，胃肠减压可以减轻腹胀和腹痛，对诊断明确的疼痛病人，给予解痉或止痛药，遵医嘱应用抗菌药以有效控制感染，达到减轻疼痛的目的。 【评价】术后第三天患者疼痛缓解，生命体征平稳，情绪良好。（11月22日） 【P3:焦虑、恐惧】与担心手术结果和对癌症治疗缺乏信心有关（11月12日） 【目标】 减轻患者的焦虑和恐惧等抵触情绪。 【措施】 关心体贴病人，及时解答病人提出的疑问，尽量满足其提出的合理要求。指导病人及家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理进展，以树立与病魔做斗争的勇气及信心，介绍数位恢复良好，心理健康的病人与其交谈，以消除其恐慌情绪，增强治疗疾病的信心，提高适应能力。 【评价】 患者在手术前后情绪平稳，对疾病治疗有信心，精神佳（11月13日） 【P4营养失调】低于机体需要量，与癌肿慢性消耗，手术创伤等有关。（8月29日） 【目标】病人的营养情况良好并得以维持。 【措施】 术前：摄入