深圳市异地就医备案登记表.docxVIP

附件 备案编号： 深圳市异地就医备案登记表 □基本医疗保险一档 姓 名 性 别 险种 □基本医疗保险二档 □基本医疗保险三档 □异地安置退休人员 人员类别 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员 □异地转诊人员 登记类别 □新增 □变更 申请期限 □半年 □一年 □两年 □常年 社会保障号码 社会保障卡 卡号( 可选） 参保地 家庭住址 异地联系地址 联系电话 1 联系电话 2 转往省 （市、区） 地区 ( 市、州) 县（区） 温馨提示 1. 跨省异地就医直接结算执行就医地目录、 参保地起付线封顶线及支付比例。 因各地目录差异， 直接结算与回参 保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。 2. 跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自 主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。 3. 到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。 4. 未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。 5. 如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当 地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为① 、 ② 、③ 。 本人（被委托人） 签名 填表日期 经办机构: 联系电话： 经办日期: 附件 备案编号： 深圳市异地就医备案登记表 □基本医疗保险一档 姓 名 性 别 险种 □基本医疗保险二档 □基本医疗保险三档 □异地安置退休人员 人员类别 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员 □异地转诊人员 登记类别 □新增 □变更 申请期限 □半年 □一年 □两年 □常年 社会保障号码 社会保障卡 卡号( 可选） 参保地 家庭住址 异地联系地址 联系电话 1 联系电话 2 转往省 （市、区） 地区 ( 市、州) 县（区） 温馨提示 1. 跨省异地就医直接结算执行就医地目录、 参保地起付线封顶线及支付比例。 因各地目录差异， 直接结算与回参 保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。 2. 跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自 主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。 3. 到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。 4. 未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。 5. 如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当 地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为① 、 ② 、③ 。 本人（被委托人） 签名 填表日期 经办机构: 联系电话： 经办日期: