脊柱疾病问卷调查表.docVIP

脊柱疾病问卷调查表 姓名： _________ 日期：___________ 年龄：________ 住址：___________ 职业：________ 出生年月：___________ 您腰痛有多长时间了？ _________ 年_________ 月_________ 周 您腿痛有多长时间了？ _________ 年_________ 月_________ 周 请阅读： 该问卷是为让医生了解您的腰痛对您的日常生活的影响情况而设计的。请对每一个问题作出回答。您可能对某些问题有相近的两个答案，请选择一个与您的情况最相近作出回答。每个问题最高得分为5分，如果10个问题都做了回答，计分方法是实际得分/45（最高可能得分）×100% 1、疼痛程度 （ ）我的疼痛可以忍受不必服用镇痛药物 （ ）疼痛比较严重但是我尽量不服用镇痛药物 （ ）镇痛药物可以使疼痛完全缓解 （ ）镇痛药物可以使疼痛部分缓解 （ ）镇痛药物仅仅能轻度缓解疼痛 （ ）镇痛药物无法缓解疼痛我不再服用 2、自我照顾（穿衣、清洁个人卫生等） （ ）我可以正常地照顾自己而不至于引起特别的疼痛 （ ）我可以正常照顾自己但是会引起更多的疼痛 （ ）照顾自己很痛苦，我必须做的很慢很小心 （ ）照顾自己需要别人的帮助，但大部分能自己完成 （ ）每天都需要别人的帮助来照顾自己 （ ）我无法自己穿衣、洗刷有困难，主要卧床休息 3、提重物 （ ）我可以提重物，并不引起特别的疼痛 （ ）我可以提重物但是会引起更多的疼痛 （ ）疼痛使我不能从地上提起重物但是如果重物放在合适的位置如放在桌子上我可以提起 （ ）疼痛使我不能提起重物但是我可以提起位置合适的较轻的物体 （ ）我仅仅能提起很轻的物体 （ ）我无法提或拿任何物体 4、行走 （ ）疼痛不影响行走 （ ）疼痛使我行走不能超过1公里 （ ）疼痛使我行走不能超过0.5公里 （ ）疼痛使我行走不能超过0.25公里 （ ）我只能扶拐行走 （ ）我必须大多数时间呆在床上，需爬行到厕所 5、坐 （ ）我可以坐在任何类型的椅子上，任意长时间 （ ）我只能坐我喜欢的椅子，任意长时间 （ ）疼痛使我坐不能超过1小时 （ ）疼痛使我坐不能超过半小时 （ ）疼痛使我坐不能超过10分钟 （ ）疼痛使我不能坐 6、站立 （ ）我可以站任意长时间而不致引起特别的疼痛 （ ）我可以站任意长时间但是会引起更多的疼痛 （ ）疼痛使我站立不能超过1小时 （ ）疼痛使我站立不能超过30分钟 （ ）疼痛使我站立不能超过10分钟 （ ）疼痛使我不能站立 7、睡眠 （ ）疼痛不影响我的睡眠 （ ）只有通过服药我才能较好的睡眠 （ ）即使通过服药我的睡眠也无法超过6小时 （ ）即使通过服药我的睡眠也无法超过4小时 （ ）即使通过服药我的睡眠也无法超过2小时 （ ）疼痛使我无法入睡 8、性生活 （ ）我的性生活正常而不至于引起特别的疼痛 （ ）我的性生活正常但是会引起更多的疼痛 （ ）我的性生活接近正常但是很痛苦 （ ）我的性生活因疼痛而严重受限 （ ）我的性生活因疼痛而几乎缺失 （ ）疼痛使我无法进行性生活 9、社会生活 （ ）我的社会生活正常而不至于引起特别的疼痛 （ ）我的社会生活正常但是会使疼痛的程度增加 （ ）疼痛对我的社会生活无显著影响除了象跳舞这样特别的社交活动 （ ）疼痛影响了我的社会生活，使我的社交活动减少 （ ）疼痛使我的社会生活局限在家里 （ ）疼痛影响了我的一切社会生活 10、旅行 （ ）我可以到任何地方旅行而不至于引起特别的疼痛 （ ）我可以到任何地方旅行但是会引起更多的疼痛 （ ）虽然疼痛较重但是我可以进行超过2小时的旅行 （ ）疼痛使我只能进行1小时以内的旅行 （ ）疼痛使我只能进行30分钟以内的必要的旅行 （ ）疼痛使我无法进行旅行（除了去医院以外） 0~4分无功能丧失。 5~14分轻度功能丧失。 15~24分中度功能丧失。 25~34分严重功能丧失。 34分功能完全丧失。 轻度和中度功能丧失都可以保守治疗。严重和非常严重可以手术治疗，或先保守治疗，待治疗1~3个月无效，不能有效地减轻症状，就应该手术治疗。极其严重者一开始就应该手术治疗。特别是当出现大小便失禁或小便困难，或肌力严重下降，比如足下垂等都应该立刻手术治疗。