腰大池护理查房.docVIP

EICU 科护理教学查房记录表 时间：2019.8.22 地点：EICU病房 主持人：李静 查房内 容 李x：大家好，今天我们共同学习一下腰大池病人的护理查房，下面由责任护士贾xx介绍一下患者的基本病情。 贾xx：EICU —1床 李xx 女 66岁 诊断：脑出血 主管医生：袁x 病人于2019.8.4 04:45 以“突发头晕、呕吐1小时余”为主诉入院。入科时T：36.8P：65次/分 R：17次/分 BP：231/111㎜Hg ，格拉斯评分10分（呼唤睁眼3分,不能言语1分,按吩咐动作6分）,立即给予吸氧、心电监护，选择左上肢浅静脉建立静脉通路，给予硝普钠泵入，血压控制在130/80mmHg左右。给予留置尿管，积极术前准备。病人于07:30在全麻下行“双侧侧脑室钻孔引流术＋小脑去骨瓣减压血肿清除术”，手术于12:30结束，于13:00返回病房。保留头部双侧侧脑室引流管、皮瓣下引流管均通畅，引流出血性液，给予经口气管插管处接呼吸机辅助呼吸，CMV模式。20:20 给予病人留置胃管，深约55cm，持续胃肠减压，引流出黄色胃内容物。测病人血糖17.3mmol/L，遵医嘱给予病人胰岛素泵入，血糖控制在8-10mmol/L。病人于8.8 10:45在局麻下行气管切开术，给予拔除气管插管，经气管切开处接呼吸机辅助呼吸，cmv模式。8.10 协助医生拔除皮瓣下引流管，在无菌操作下行腰大池置管术成功，引流出黄色清晰液体，给予妥善固定。8.13据病情给予病人呼吸机和氧气交替使用。8.14 10:15协助医生给予拔除头部双侧侧脑室引流管，给予头部无菌敷料包扎完好。现病人格拉斯评分8分（自动睁眼4分，不能言语1分，刺痛肢体屈曲3分)，经气管切开处接导管吸氧3L/分，保留胃管通畅，流质饮食。保留尿管通畅，引流出黄色清晰尿液，保留腰大池引流管通畅，引流出黄色清晰液体。保留右上肢浅静脉留置针通畅，接硝普钠液泵入顺利，据血压调节泵速 主要用药： 抗菌药物：哌拉西林钠他唑巴坦钠 、左氧氟沙星氯化钠 降颅压药物：甘露醇 化痰类：盐酸氨溴索 布地奈德 、特布他林 降压类：硝普钠 降糖类：胰岛素 营养支持：氨基酸注射液 、维生素C注射液、维生素B6注射液 扩冠，营养心肌药物：单硝酸异山梨脂 辅助检查： 十八导心电图示：窦性心律 血常规生化示：多项异常 动脉血气分析：钠、钾 、血糖异常 CT结果示：右侧小脑脑血肿术后改变，双侧基底节区、半卵圆中心腔隙性脑梗塞，双肺炎症； 护理诊断及护理措施 意识障碍：与疾病本身有关 措施：①密切观察病人神志、瞳孔、生命体征变化 ，并详细记录，如有异常，及时通知医生②抬高床头15-30° 2、气体交换受损：与病人疾病及意识障碍有关 措施：①给予气管切开处接导管吸氧 ，据病情调节氧流量②给予病人抬高床头、半卧位 ③及时给予病人吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时注意无菌操作④定时给予病人翻身叩背，机械排痰. 3、有管路滑脱的危险：与管路留置过多有关 措施：①床头悬挂预防管路滑脱标识②妥善固定导管，保持通畅，定时挤捏，并有标识③翻身时注意防止导管牵拉、拖拽④重点交接班，发生管路滑脱时，应妥善处理⑤必要时给予约束 清理呼吸道低效：与气道分泌物增多及排痰功能差有关 措施：①给予病人排痰,定时翻身、叩背。②给予病人气道雾化和湿化，防止痰液粘稠。 ③及时给予病人吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时注意无菌操作 . 5、营养失调：与机体的消耗、高代谢、进食量不足有关 措施：①据病情调节饮食，给于高蛋白、易消化饮食②给予病人静脉输注营养药物。③保证充足的营养摄入. 6、有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床有关 措施：①保持床单元清洁干燥 ②定时给予病人翻身扣背，按摩受压处皮肤 ③应用气垫床，做好基础护理及生活护理 ④各种操作应动作轻柔，避免皮肤及黏膜受损⑤保证充足的营养摄入. 电解质紊乱:与病人呕吐，出汗、流质饮食有关 措施：①定期化验肾功能和电解质、肌酐等②定时复查动脉血气分析，监测钠、钾、血糖的变化，如异常，遵医嘱给予相应处理③记录尿液颜色、性状、量 8、潜在并发症：再次出血、脑疝的可能 措施：①密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，发现异常，及时通知医生②观察病人颅内压变化情况 ③观察病人有无呕吐及胃肠道情况.