消毒供应中心护理规范化管理自查标准.docVIP

消毒供应中心规范化护理管理自查标准 （蓝色字体为年度考核内容） 一、科室基础管理 （一）规划发展 指标 检查要点 判定方法 标准分 得分 扣分原因 科室护理 中长期规划 制定中长期科室护理发展规划：规划应有明确的目标（人才培养、科教管理、安全管理、服务质量等）、时间，有明确的资源支持和评估。对实施中的发展规划应有评估报告，并能根据实施情况及时调整。规划应科学、合理，有前瞻性和可行性 1.无护理发展规划或发展规划不符合医院规划，不得分 10 2.发展规划有缺陷酌情扣分 3.可操作性差扣5分 科室 年度计划 年度工作总结能反映与发展规划的衔接和年度工作计划的完成情况 1.无年度工作计划扣10分，无年度工作总结扣10分，无分析及改进措施扣5分 25 2.衔接不紧密，与年度计划针对性不强，扣5分 季、月、周安排 有季度、月工作重点和周工作安排 1.无季度工作重点扣5分，记录不完善酌情扣分 15 2.无月工作重点扣5分，记录不完善酌情扣分 3.无周工作安排各扣5分，记录不完善酌情扣分 （二）组织管理 指标 检查要点 判定方法 标准分 得分 扣分原因 组织管理 1.科室有护理组织结构图，实行动态调整 1.无结构图的扣5分，未动态调整的扣2分 45 2.严格遵守各项国家卫生管理法律、法规、规章制度，年度对各项卫生管理法律、法规、规章制度、护理工作制度及岗位职责的执行情况总结，存在的不足及持续改进措施 2.无各项国家卫生管理法律、法规、规章制度扣5分；不全扣3分，无年度执行情况总结扣5分，无存在的不足及持续改进措施扣3分 3.有健全的护理规章制度 3.科室无相应的制度扣10分，规章制度不健全酌情扣分 4.制定各级护理人员的岗位职责 4.无各级护理人员的岗位职责扣10分，缺一项扣2分 5.实行目标管理责任制 5.未实行目标管理责任制扣5分，执行有缺陷善酌情扣分 6.护士长岗位职责明确。护士长岗位胜任力满足岗位要求 6.护士长岗位职责不明确扣3分，护士长手册记录不完善2分 (三)人力资源 指标 检查要点 判定方法 标准分 得分 扣分原因 科室 人员管理 1.护理人员基本情况 （1）科室有护理人力资源汇总表体现动态调整并对科室人力资源进行分析及有持续改进措施 （1）无人力资源汇总表扣10分，记录不全酌情扣分；近3年人员调动有记录，未动态调整扣5分；未对科室人力资源进行分析及有持续改进措施扣5分 80 （2）护士奖励及处罚情况登记 （2）无登记扣10分，登记不全酌情扣分 （3）中夜班、节假日值班登记 （3）无登记扣10分，登记不全酌情扣分 2.建立执业护士考核制度，按要求完成登记 2.未登记扣10分，登记不全酌情扣分 3.紧急情况下人力资源调配资料 （1）建立护理人员紧急替代制度 （1）无制度扣5分 （2）建立紧急状态下护理人力资源调配制度 （2）无制度扣5分 （3）建立紧急状态下对护理人力资源调配的预案及科室应急小组，并根据实际情况及时完善护理人力资源的调配方案及相关资料 （3）未建立紧急状态下对护理人力资源调配的预案扣5分；无科室应急小组扣5分；根据实际情况及时完善护理人力资源的调配方案及相关资料扣1-10分 （4）按要求完成临时性工作任务调配记录 （4）无护理人员临时调配记录扣10分，记录不全扣1-10分 科室人才建设及培养规划 1.完成护士继续教育、外出学习、进修统计 （1）护理人员继续教育登记表 （1）未完成登记表扣5分，统计不全扣1-5分 90 （2）外出进修人员登记表 （2）未完成登记表扣5分，统计不全扣1-5分 （3）外出学术会、学习班登记表 （3）未完成登记表扣5分，统计不全扣1-5分 2.在职培训 （1）制定年度各级各类护士的在职培训计划 （1）无各级各类护士在职培训计划扣5分 （2）完成年度各级各类护士的在职培训实施情况总结 （2）各级各类护士的在职培训实施情况总结扣5分 3.三基三严培训 （1）根据护理部三基三严培训方案，制定科室培训方案或计划 （1）未制定科室培训方案或计划扣5分 （2）按时完成科室业务学习计划及完成情况登记表，保存月度业务学习讲稿 （2）未完成登记表扣10分，统计不全扣1-10分；无讲稿扣10分，讲稿不完善扣1-10分 （3）按时完成科室护理操作考核培训/考核计划统计表 （3）未完成科室护理操作考核培训/考核计划统计表扣10分，统计不全扣1-10分 4.专科护士培训 （1）制定年度科室专科护士培训计划（外送内培） （1）未制定年度科室专科护士培训计划扣10分 （2）科室年度专科护士培训统计 （2）无科室年度专科护士培训统计扣10分，统计不全扣1-10分 （3）年度科室专科护士培训总结，包括存在不足及持续改进措施 （3）无年度科室专科护士培训总结扣10分，无存在不足及持续改进措施扣1-10分 （四）科教管理