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祝谌予：我治糖尿病，一个基本方，N个加减法 导读：糖尿病古代称之为消渴，多从三消论，针对现在变化多端的疾病，所谓三消，已经不足以概括和治疗糖尿病，让我们一起学习一下祝谌予老师如何治疗糖尿病及其用药经验。 糖尿病的治疗和体会 作者/祝谌予 糖尿病在祖国医学属于消渴病的范围，我国最古的医籍《内经》已有本病的记载，称之为“消渴”或“消瘅”。唐代初期记载了消渴病尿甜，如王焘著的《外台秘要》谓消渴病“每发即小便至甜”。宋以后又将本病依三多症状之轻重不同，分为上、中、下三消。 一、病因及症状 中医认为本病病因除体质因素外，有认为过食膏腴体肥而致病者，如《素问·奇病论篇》云： “此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”；有认为嗜酒可致消渴，如《千金方》云： “凡积久饮酒，未有不成消渴”；也有认为精神因素引发消渴，如《河间六书》云： “消渴者……耗乱精神，过违其度所成也”，此乃五志过极，皆从火化，热盛阴伤，致令消渴；也有认为房室不节，精虚肾燥，发为消渴，如《诸病源候论》云： “房室过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，燥则渴，肾虚又不得传制水液，故随饮小便”。 根据我们的临床观察，本病之发病因素多是综合的，尤其是嗜酒，喜食膏腴和精神过度紧张三者综合发病者较多。 中医认为不论七情、房劳、厚味、饮酒等因素，其致成消渴病的机理为积热伤阴，阴虚火盛，耗损肺、脾(胃)、肾诸脏，热伤肺阴，则津液干沽，不能敷布，故多饮而烦渴不止，热伤胃阴，则胃火炽盛而善饥多食，肌肉消瘦，热伤肾阴，则肾阴不足，精气亏虚，固摄无权，精微不藏，多尿而频，或尿如脂膏或发甜。临床上表现为多饮、多食、多尿、消瘦等症状。因此，糖尿病中有三消症状者，才相当于消渴病。本病虽有热在肺、胃、肾之分，其病理则均为阴虚火盛，其病本则在肾，因为肾藏精、主水，为水之本。 二、治疗方法 前人对本病的治疗，一般取滋阴清热法，从肺、脾(胃)、肾三脏论治，治消之方，数以百计，丰富多彩。我治疗此病是根据中医理论结合我的老师施今墨先生的经验。认为消渴证虽有虚实之分，然三消之证多虚，病本在于肾虚，正如《灵枢经·五变篇》云： “五脏皆柔弱者，善病消瘅”，《灵枢经·本脏篇》云：“心脆则善病消瘅热中”，“肺脆，则苦病消瘅易伤”， “肝脆，则善病消瘅易伤”，“脾脆，则善病消瘅易伤”， “肾脆，则善病消瘅易伤。” 故我治疗糖尿病之有消渴症者，以增液汤、生脉散合玉锁丹，再加苍术配玄参；黄芪配山药两个对药为基本方(苍术、玄参、黄芪、山药、生地、熟地、党参、麦冬、五味子、茯苓、五倍子、生牡蛎、生龙骨)，从肺、脾、肾三脏入手，尤以脾肾为重点，着重先后天两方面滋养培本论治，屡见显效。 在治疗糖尿病中，应坚持辨证与辨病相结合的原则，不拘泥于基本方一法。 若证属阴血燥热，气阴两伤者，症见“三多”症状及口干，饮水量不太多、唇红、舌红、燥热、身痒，或疖肿频生，用基本方治疗取效不显，当主予养血清热，兼予益气滋阴，方用温清饮(黄芩、黄连、栀子、黄柏、当归、地黄、川芎、芍药)合上述两个对药治疗而取效。 若证属血瘀气滞，气阴两伤，症见“三多”症状及舌质紫暗，或淡暗，有瘀点、瘀斑，或舌下静脉曲张，或面有瘀斑，或有刺痛、疼痛不移等血瘀征象，当予以活血化瘀之法，再加两个对药施治。因为血瘀与消渴之间互为因果关系。 正如《灵枢经·五变篇》云：“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。气阴两伤，往往导致气滞血瘀，血瘀气滞影响水津输布而加重消渴，当瘀血症表现突出时，应予以活血化瘀为治，例如对于糖尿病合并冠心病患者，其证属血瘀气滞，用活血化瘀法治疗，首先发现尿糖转阴性或血糖下降，又如对糖尿病气阴两伤并有血瘀之证者，用基本方加活血化瘀之品，可以增强疗效。 活血化瘀法还适用于长期用胰岛素治疗及合并有血管病变(如冠心病，脑血管意外后遗症、脉管炎等)的糖尿病患者，常用调气活血方：广木香、当归、益母草、赤芍、川芎；或用五香散(五灵脂、香附、黑白丑)；或用血府逐瘀汤；或用补阳还五汤，再加两个对药施治，都取得一定的疗效。 若证属肝郁化热，气阴两伤，如原有慢性肝炎兼有糖尿病者，则又当疏肝清热，益气滋阴，合两个对药施治。 总之，坚持辨证与辨病相结合的治则，可以提高疗效。为了便于患者自己掌握加减法，兹将我常用的加减法附注于下： 尿糖不降，重用花粉，生地，或加乌梅，五味子。 血糖不降，加人参白虎汤(方中人参可用党参代替，知母、生石膏要重用)。 兼有高血压或冠心病，或夜间口干，舌如生刺的，加葛根、夏枯草、石斛、生山楂、丹参等。 下身瘙痒加知母、黄柏；皮肤瘙痒加地肤子、苦参。 失眠，加枣仁、女贞子、首乌、白蒺藜。 心悸，加菖蒲、远志、生牡蛎、生龙骨。 大便溏薄，加莲子肉