第二节 诊断学问诊 课件.pptVIP

问 诊 Interview 定义 医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾 病的发生、发展、即症状（Symptoms），经过 综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法。 重 要 性 A.入门，最基本的实践活动，提供疾病的重要线索 提出初步诊断 可以早期诊断，甚至直接诊断 确定体检、化验特检的重点或方向一有放矢 重 要 性 B. 良好的医患关系 C. 开始了治疗 重 要 性 问诊的重要性超出了问诊本 身，理解、合作、依从性均由此 产生 问诊的技巧 1、从礼节性的交谈开始，进行过渡询问。 2、问诊先从主诉开始，逐步深入。 3、避免 暗示性提问和逼问。 4、避免重复提问。 5、避免使用特定的医学俗语。 6、边提问边思考。 问诊的注意事项 1、问诊不顺利的原因： A、是否患者特别难受 B、是否患者因疾病而紧张 C、医生自己太紧张 D、是否交流障碍 E、医患关系受到了影响，如信任不够 2、特殊情况下的问诊： A、缄默与忧伤 B、多话与唠叨 C、文化程度低 D、危急重患者 E、老年人与儿童 F、精神病患者 问诊内容（调查提纲） （一）一般项目 （general data） （二）主诉（Chief complaints,CC） 促使病人就医的主要症状及其持续时间 简明扼要，多个症状 时间顺序、 （三）现病史（History of present illness,HPI） 1、起病情况：起病时有无诱因？急缓？与环境、职业有无关系？ 2、主要症状的特点：发生部位、性质、程度、加剧/缓解的因素 3、伴随症状：主要症状之外的症状，是疾病诊断和鉴别诊断的重要依据。例如:头痛伴喷射状呕吐颅内高压、头痛伴眩晕考虑小脑肿瘤 4、病情演变和诊治经过 主要症状的变化和新出现的症状。 在本次治疗之前接受过的其他诊治情况。 5、一般情况 询问患者精神状态、食欲与食量变化，睡眠、体重及大小便情况。 书 写 要 求 用医学科学的思维与知识整理加工 内容详尽，语言简练 顺序清楚，段落分明，完全句子 多个问题最好分别叙述 症状的来龙去脉要描述清楚 患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍， 因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院。 6周前受凉后开始咳嗽，为轻咳带少量白 色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治。 3周前咳嗽加重，持续时间延长，可 至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠 渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显， 汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝 痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当 地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素 肌注（量不详）每日2次1周无效 2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约 50ml，色黄，发热亦渐升高伴气急。一周 前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约 10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减 轻。 患病以来患者神差，睡眠不好，食纳 大减，体重下降约6kg，大便干结，小便 黄少。 （四）既往史 PH） 既往健康情况 曾患疾病，包括传染病 外伤手术史 预防接种史 过敏史 （五）系统复习（Review of system，ROS）P18 目的：重复询问（double check）以 防遗漏； 全面估计各系统状态 （六）个人史（Personal history，PH） （七）婚姻史 未婚、已婚、再婚（年龄）、对方健康状况、若已故，询问死因及时间。 （八)月经史 初潮年龄、月经周期、经期天数、经血的量与颜色、有无经期反应、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式： 初潮年龄=经期天数（天） 末次月经时间 月经周期（天） （九）生育史 生育次数、人工流产与自然流产次数、有无早产、难产、死产及计划生育情况等。 （十）家族史（Family history,FH） 双亲、兄弟姊妹及子女健康情况 有否同类疾病、遗传疾病 冶游史为医学术语。冶游，旧时指男女在春天或节日里外出游玩，后来专指嫖妓！ 即疾病的全过程，是病史的主体 一般生活史料（社会经历）： 出生、居留、教育、爱好 职业、工作条件 习惯与嗜好 冶游史、吸毒史 冶游史为医学术语。冶游，旧时指男女在春天或节日里外出游玩，后来专指嫖妓！ * *