药历-神经内科.docVIP

PAGE PAGE 4 ********住院病人药历 临床药学室 1、患者基本信息 姓名 ******** 性别 男 年龄 69岁 科室 住院号 ******** 入院时间 2012-0 出院时间 2012-0 联系方式 ******** 身高(cm) ******** 体重(kg) ******** 不良嗜好 (烟、酒、药物等) 吸烟史：吸烟12年，平均15支/日，无戒烟? ?? 饮酒史：无 既往病史 用药史 ADR史 既往病史：有高血压、脑梗塞疾病史 用药史：不详 ADR史：不详 主诉 现病史 入院查体 辅助检查 主诉：吐词不清8小时 现病史：患者入院前8小时不明原因出现吐词不清，头晕不适，无吞咽困难及饮水呛咳，可站立行走，无头痛，无视物旋转，无意识障碍，无四肢抽搐及大小便失禁，无咳嗽咳痰，无心累气促，无恶心呕吐。2001年有脑梗塞病史，遗留有左侧肢体无力。睡眠欠佳。 入院查体：体温36.4℃；脉搏78次/分；呼吸19次/分；血压左150/85mmHg，右155/90mmHg；发育正常，营养良好，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，血管：无杂音，双肺叩呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿啰音，鼻唇沟不相等左浅，吹哨异常左小于右，耸肩：异常左侧无力，转颈：异常右转无力，伸舌偏向：偏左，舌肌力：异常左侧减低，快复轮替动作：左异常缓慢，步态