广西出生医学证明1.pdf

《出生医学证明》首次签了登记表 《出生医学证明》编号： 分 娩 信 息 产 妇 姓 名 住院病历号 接生单位 新生儿性别 出生日期 年 月 日 时 分 出生孕周 周 出 生 地 广西百色市田东县 镇 产式 1、正常产 2 、剖宫产指征： 健 康 状 况 良好 一般 差 体重 克 身长 厘米 头围 厘米 胸围 厘米 血型 出生时 Apgar 评分 8-10 分 6-7 分 0-5 分 缺情况陷 1.有 2.无 以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期： 年 月 日 新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 《出生医学证明》 母 姓名 年龄 存根粘贴处 亲 国籍 民族 信 有效身份证件类别 息 有效身份证件号码 父 姓名 年龄 亲 国籍 民族 信 有效身份证件类别 息 有效身份证件号码 家庭住址 领 姓名 与新生儿关系 联系电话 证 有效身份证件类别 人 有效身份证件号码 以 上 内 容 由 领 证 人 填 写 ， 请 核 对 正 确 无 误 后 签 字 确 认 ， 并 承 担 相 应 法 律 责 任 。《出 生 医 学 证 明 》 一 经 签 发 ， 证 件 上 的 各 项 信 息 原 则 不 应 变 更 。 领证人签字并按手印： 填表日期： 年 月 日 注： 1..填写《出生医学证明》首次签了登记表时，需提供新生儿父母亲有效身份证件原件。 2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写， 所的 项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容由接生人员或领班人签字确认。 签证日期： 年 月 日