检体诊断学咯血.ppt

咯 血 Hemoptysis [概念] 喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。 少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。 [鉴别诊断] 呕血（hematemesis)—是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。 鼻腔出血—常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部的出血-鼻咽镜检查即可确诊。 [鉴别诊断] ? 咯 血 呕 血 病 因 肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胆道出血、胃癌等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出、可为喷射状 出血的颜色 鲜红 暗红色、棕色、有时为鲜红色 血中混合物 泡沫、痰 胃液、食物残渣 酸碱性 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 [病因与发病机制] 支气管疾病 常见的有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎等；少见的有支气管腺瘤、支气管结石、支气管黏膜非特异性溃疡等。 发生机制：炎症、肿瘤、结石致支气管黏膜或毛细血管通透性增加， 或黏膜下血管破裂所致。 [病因与发病机制] 肺部疾病 常见于肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺淤血、肺栓塞、肺寄生虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血肾炎综合征等。 肺结核咯血机制—结核病变使毛细血管通透性增高、血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；结核空洞内小动脉瘤破裂或继发的结核性支气管扩张形成的小动静脉瘘破裂，可引起大量咯血，甚至危及生命。 [病因与发病机制] 心血管疾病 常见疾病—主要是二尖瓣狭窄，其次为房间隔缺损、动脉导管未闭等先天性心脏病并发肺动脉高压，还有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。 特点—少量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和黏稠暗红色血痰。 发生机制—肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。 [病因与发病机制] 其他疾病 血液病—如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病 急性传染病—如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病 风湿性疾病—如白塞病、结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿、系统性红斑狼疮 气管、支气管子宫内膜异位症（因异位子宫内膜周期性增生脱落，定期咯血）。 [临床表现] 年龄 青壮年咯血—多见于肺结核、支气管扩张与风心病二尖瓣狭窄等； 40岁以上有长期吸烟史—应高度警惕支气管肺癌； 儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血—特发性含铁血黄素沉着症的可能。 [临床表现] 咯血量 每日咯血量＜100ml者为少量，100～500ml为中等量，＞500ml（或一次咯血100～500ml）为大量。 大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿；支气管肺癌咯血特点是持续或间断痰中带血；慢性支气管炎和支原体肺炎咳嗽剧烈时，可有痰中带血或血性痰。 [临床表现] 咯血的颜色和性状 咯血颜色鲜红—常见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、和出血性疾病； 铁锈色血痰—见于肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血； 砖红色胶冻样痰—见于肺炎克雷伯杆菌肺炎； 暗红色血痰—二尖瓣狭窄； 黏稠暗红色血痰—肺栓塞； 粉红色乳样痰—葡萄球菌肺炎； 浆液性粉红色泡沫痰—提示左心衰竭肺水肿。 [伴随症状] ①咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等； ②咯血伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌等； ③咯血伴剧烈呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎； [伴随症状] ④咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张、空洞性肺结核并发感染等；部分支气管扩张表现反复咯血而无脓痰，称干性支气管扩张； ⑤咯血伴皮肤黏膜出血：应考虑血液病、风湿病、肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等； ⑥咯血伴杵状指：支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌； ⑦咯血伴黄疸：需注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞。 [问诊要点] 确定是否为咯血 发病年龄及咯血性状 伴随症状 个人史 结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、月经史等。 [例题] 1、国人咯血的常见原因是：  A肺结核 B肺吸虫 C肺梗死 D肺淤血 E肺癌 [例题] 2、咯血有呛咳多见于：  A支气管扩张症 B肺脓肿 C支气管肺癌 D肺梗死 E肺囊肿并发感染