咳嗽中医的诊疗指南.ppt

1.概述 1.2 西医对咳嗽认识 现代医学认为咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间＜3周，亚急性咳嗽为3-8周，慢性咳嗽＞8周。常见急性咳嗽包括普通感冒和急性气管-支气管炎；亚急性咳嗽常见原因包括感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征和咳嗽变异性哮喘；慢性咳嗽的常见病因包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食道反流性咳嗽等。上述咳嗽均可参考本指南治疗。 2.诊断与鉴别诊断 2.1 诊断要点 （1）咳而有声，咯痰或无痰。 （2）由外感引发者，多起病急、病程短，常伴恶寒发热等表证；由外感反复发作或其他脏腑功能失调引发，多病程较长，可伴喘及其他脏腑失调的症状。 2.2 鉴别诊断 （1）.肺胀：肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致，除咳嗽症状外，并有胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚则肢体浮肿，面色晦暗。病机为肺脾肾功能失调，痰浊、水饮与瘀血互结。病情缠绵，经久难愈。 （2）.肺痈：以咳吐大量腥臭脓血痰为特征，多伴有咳嗽、胸痛、发热等症。病机为热壅血瘀、蕴毒化脓而成痈。根据病变病理演变过程，可分为初期、成痈期、溃脓期和恢复期。 （3）.肺痨：以干咳，或痰中带血，或咳血痰为特征，常伴有低热、盗汗、消瘦等症状。其发病是由于体质虚弱，气血不足，痨虫侵肺所致。 （4）.肺癌：近期发生的呛咳、顽固性干咳持续数周不愈，或反复咯血痰，或不明原因的顽固性胸痛、气急、发热，或伴消瘦、疲乏等。其病机为脏腑阴阳气血失调、正气虚弱，外邪入侵，痰、湿、气、瘀、毒等搏结日久，积渐而成。 3 .病因病机 咳嗽通常分外感咳嗽和内伤咳嗽两类，外感咳嗽为外感六淫、疫疠时邪及环境因素所致；内伤咳嗽为饮食、情志、它脏疾患等内伤病邪引起。内伤咳嗽多因外感等迁延不愈、脏腑功能失调，表现咳嗽反复发作，病势缠绵，临床外感症状已不典型，但尚未出现明显脏腑亏虚之证。总之，均是肺气不宣，失于肃降，迫气上逆，而作咳嗽。  4.１辨证要点 外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴见他脏兼证。外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，均属实，而内伤咳嗽中的痰湿、痰热、胃气上逆、肝火犯肺多以邪实为主兼有虚象，阴津亏耗则属虚，而其他风盛挛急、邪热结咽之咳嗽，以呛咳阵作，喉痒或胸闷为主，不伴有肺卫表证，亦无明显脏腑虚实表现。 4.2 治疗原则 咳有外邪为患，也有内伤之异，或兼而有之。治随证出，法从候来，除止咳之外，尚有散寒、清热、润燥、疏风、缓急、宣肺、化痰、利咽、降胃、泻肝、养阴等法。 4.3分证论治 4.3.1.风寒袭肺证 证候：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，头痛肢体酸痛，恶寒发热，无汗，舌苔薄白，脉浮或浮紧。 病机：风寒外束，内袭于肺，肺气失宣，肺气闭郁，不得宣通。 治法：疏风散寒，宣肺止咳。 方药：三拗汤合止嗽散加减。 加减：若夹痰湿，咳而痰粘、胸闷、苔腻者，加法半夏9g，厚朴9g，茯苓12g，以燥湿化痰；弱风寒外束，肺热内郁，俗称“寒包火”可用麻杏石甘汤；若素有寒饮伏肺而兼见咳嗽上气、痰液清晰、胸闷气急、舌质淡红、苔白而滑、脉浮紧或弦滑者，治以疏风散寒，温化寒饮，可用小青龙汤加减。 4.3.5.痰湿蕴肺证 证候：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白黏腻或稠厚或稀薄，每于清晨咯痰尤甚，因痰而嗽，痰出则咳缓，胸闷，脘腹胀满，纳差，舌苔白腻，脉濡滑。 病机：脾湿生痰，上渍于肺，痰湿蕴肺，肺失宣降。 治法：燥湿化痰，理气止咳。 方药：二陈汤合三子养亲汤加减 加减：寒痰较重，痰粘白如末，怕冷着，加干姜9g细辛3g温肺化痰；久病脾虚，酌加党参12g白术9g益气健脾。 4.3.6.痰热郁肺证 证候：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多，痰质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。 病机：痰热郁肺，肺失清肃，热邪久郁，热伤肺络。 治法：清热化痰，肃肺止咳。 方药：清金化痰汤加减。 加减：痰热甚者可加竹沥10ml，天竺黄9g，竹茹9g以清热化痰；痰黄如脓或腥臭，酌加薏苡仁30g，冬瓜仁12g，金荞麦15g,以清热化痰解毒。 4.3.7.胃气上逆证 证候：阵发性呛咳、气急、咳甚时呕吐酸苦水，平卧或饱食后症状加重，平素上腹部不适，常伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛，舌红，苔黄腻，脉弦弱。 病机：胃气上逆，痰浊壅中，肺胃失和。 治法：降浊化痰，和胃止咳。 方药：旋覆