说崩漏是妇科疑难病证的原因.ppt

问题 1．为什么说崩漏是妇科疑难病证？其病因病机有何特点? 2．崩漏的诊断依据是什么？应与哪些妇科血症相鉴别？ 3．崩漏的论治有何特点？怎样理解治崩三法？ 概念 崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者称崩中，后者称漏下，由于崩与漏二者常相互转化，故概称崩漏。是月经周期、经期、经量严重紊乱的月经病。 “崩”首见于《素问·阴阳别论》：“阴虚阳搏谓之崩”。王冰注《黄帝内经素问》解释为“阴脉不足，阳脉盛搏，则内崩而血流下”。“漏下”首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者”。至于晋《脉经》和隋《诸病源侯论》均有“五崩”的提法，根据其描述，颇似异常带下，后世论崩漏未见沿用此说。《诸病源侯论》首次简要概括了崩中、漏下的病名含义，如《诸病源候论·妇人杂病候·漏下候》云：“非时而下，淋漏不断谓之漏下”；《崩中候》云：“忽然暴下，谓之崩中”。 有关崩漏的范围，古代多认为凡阴道下血证，其血势如崩似漏的皆属崩漏范围，至明代始有不同看法，如《景岳全书·妇人规·崩淋经漏不止》云：“崩漏不止，经乱之甚者也”。故本节将崩漏限定在月经疾病范围。至于因明显器质性病变、或妊娠期、产褥期表现为如崩似漏的下血证，在诊断崩漏时应进行鉴别。 西医学的功能失调性子宫出血（简称“功血”）之无排卵性功血可参照本病治疗和处理。 病因病机 崩漏的病因较为复杂，但可概括为虚、热、瘀三个方面；其主要发病机理是劳伤血气，脏腑损伤，血海蓄溢失常，冲任二脉不能约制经血，以致经血非时而下。常见有血热、肾虚、脾虚、血瘀等。 1．血热 素体阴虚，或久病失血伤阴，阴虚内热，虚火内炽，扰动血海，加之阴虚失守，冲任失约，故经血非时妄行；血崩失血则阴愈亏，冲任更伤，以致崩漏反复难愈。素体阳盛，肝火易动；或素性抑郁，郁久化火；或感受热邪，或过服辛温香燥助阳之品，热伏冲任，扰动血海，迫血妄行而成崩漏。如《傅青主女科·血崩·血海太热血崩》云：“冲脉太热而血即沸，血崩之为病，正冲脉之太热也”。 2．肾虚 少女禀赋不足，天癸初至，肾气稚弱，冲任未盛；育龄期因房劳多产伤肾，损伤冲任胞脉；绝经期天癸渐竭，肾气渐虚，封藏失司，冲任不固，不能调摄和约制经血，因而发生崩漏。若肾阴亏损，则阴虚失守，虚火内生，扰动冲脉血海，迫血妄行而成崩漏。如《兰室秘藏·妇人门·经漏不止》云：“妇人血崩，是肾水阴虚不能镇守胞络相火，故血走而崩也”。 3．脾虚 忧思过度，或饮食劳倦损伤脾气，脾气亏虚，统摄无权，冲任失固，不能约制经血而成崩漏。如《妇科玉尺·崩漏》云：“思虑伤脾，不能摄血，致令妄行”。 4．血瘀 情志所伤，肝气郁结，气滞血瘀；或经期、产后余血未尽又感受寒、热邪气，寒凝热灼而致血瘀，瘀阻冲任，旧血不去，新血难安，发为崩漏。也有因元气虚弱，无力行血，血运迟缓，因虚而瘀或久漏成瘀者。 崩漏为经乱之甚，其发病常非单一原因所致。如肝郁化火之实热，既有火热扰血、迫经妄行的病机，又有肝失疏泄，血海蓄溢失常的病机。如肝气乘脾，或肝肾亏虚，可有脾失统摄、肾失封藏而致冲任不固的病机夹杂其中。又如阴虚阳搏，病起于肾，而肾阴亏虚不能济心涵木，以致心火亢盛，肝肾之相火挟心火之势亦从而相煽，而成为心、脾、肝、肾同病的崩漏证。 链接 无排卵性功血的病因与发病机制 无排卵性功血 正常月经的周期、经期、经量受下丘脑－垂体－卵巢轴的调控呈现出明显的规律性和自限性。当机体受到内外各种因素如精神过度紧张、情绪急剧变化、环境气候骤变、营养不良、代谢紊乱、贫血、甲状腺或肾上腺功能异常等影响时，均可引起下丘脑－垂体－卵巢轴的调控功能失常，导致功血发生。 无排卵性功血 由于卵巢无排卵，子宫内膜受单纯雌激素影响而无孕激素对抗，当达到或超过雌激素的内膜出血阈值时，可发生雌激素突破性出血。突破性出血分阈值雌激素和高雌激素水平两种。雌激素达到阈值可发生间断性少量出血，因子宫内膜修复慢，表现为出血淋漓不净。雌激素超过阈值水平并维持较长时间，可致短暂性闭经，由于子宫内膜过度增厚，又无孕激素对抗，易发生急性突破性出血。而无排卵功血的雌激素撤退性出血则因子宫内膜长时间受单纯雌激素刺激而持续增生，当一批卵泡闭锁致雌激素下降时，子宫内膜失去支持而剥脱出血。 无排卵性功血 此外，无排卵功血的出血还与子宫内膜剥脱出血的自限性机制缺陷有关，包括：①子宫内膜组织脆性增加；②子宫内膜剥脱不完整；③内膜血管结构与功能异常，小动脉螺旋化缺乏；④纤溶亢进和凝血功能异常；⑤子宫肌层合成前列环素增多，使血管扩张和抑制血小板凝集。 诊断要点 病史 详细询问病史，需排除与妊娠和产褥有关的病变、全身性和器质性疾患。 （1）既往多有月经先期、先后无定期、经期延长、月经过多等病史； （2