围生期窒息、脑病和脑瘫.ppt

围生期窒息、脑病与脑瘫 陈自励 前 言 围生期窒息 HIE 脑瘫 儿科神经学中的百慕大三角 （Bermuda triangle) 脑瘫是一群复杂的神经学症状体征 病因繁多：基因畸变、脑畸形、线粒体脑病、脑血管意外、IUGR、多胎、感染、糖皮质激素、早产、产伤、窒息、低血糖、凝血疾患、遗传代谢病、胆红素脑病、颅内感染、颅内出血…… 围生期窒息可以引起脑瘫 脑瘫的病因不一定是窒息 判断脑瘫由围生期窒息引起 须先确证曾有围生期窒息和HIE 对围生期窒息、HIE的概念混乱 诊断标准不一致使问题复杂化 以下重点叙述近年国内外对 围生期窒息和HIE的认识、诊断标准 及其与脑瘫关系研究的最新进展 一、围生期窒息 1.围生期窒息的现代概念 特指各种病因（高危因素）使母儿 子宫-胎盘血流间气体交换发生障碍 导致儿体严重缺氧、酸中毒 出现中枢N、呼吸、循环等系统抑制 出生后不能建立和维持正常呼吸 可发生在产前、产程中、出生时 国际上统称“围生期窒息” 既不包括其他原因引起的类似表现 或慢性缺氧所致的IUGR 也不包括出生后其他原因 （呛入、蒙被、溺水等等） 导致的意外窒息 （Accidental suffocation) 2.围生期窒息应有科学严密的诊断标准 ﹡产前和产程中窒息 尚乏早期确诊手段： 窘迫征象（胎动↓、胎心率↓、羊水粪染异常胎心监护图等） 声震刺激试验、胎儿生物物理相评分 脐带血流图、胎心监护、胎儿心电图 胎儿血气、氧饱和度等假阳性率均高 难以确定缺氧、酸中毒是否已经失代偿 近年高新技术探索： 电子计算机胎心监护图形分析 光子经腹壁胎儿脉冲氧饱和度监测 近红外波谱胎儿脑代谢分析 均未获决定性突破 除非胎儿窘迫征象十分明显 当娩出后才能确证是否存在窒息 ﹡新生儿窒息 是胎儿窒息在出生后的表现和继续 Apgar评分:产房评价新生儿的方法 后被误用为新生儿窒息的诊断标准 半个世纪的实践证明 其敏感性高、特异性低 单用其诊断窒息的误诊率约50％～80% 中华儿科杂志 2006，44(3):167-72 中华儿科杂志 2010，48(9):668-673 Obstet Gynecol Clin North Am,1999,26:695-709 Apgar评分能识别有无抑制表现 但不能识别抑制的病因 除窒息外许多其他病因也可出现低评分 极低胎龄儿、出生时一过性缺氧 先天性呼吸、循环、N系统畸形和疾病 神经肌肉疾患、宫内感染、产伤、失血 胎儿水肿、母产程中用药的影响等等 美国ACOG和AAP明确指出： “低Apgar评分并非窒息的同义语 单用其诊断窒息或将低评分统视为窒息 则是对Apgar评分的误解和滥用！” Pediatrics 1996,98(1):141-142 Pediatrics 2007,117(4):1444-7 发达国家早已不单用Apgar评分诊断窒息 窒息的本质是损伤性的缺氧、酸中毒 Avery,s Neonatology 6th ed,2006:304-2 Clin Perinatol 2007,34(2):451-9 其诊断不能没有血气和脏器损伤指标 窒息的病理生理程序： 缺氧→酸中毒→代偿→失代偿→脏损 生理代偿阶段只能诊断缺氧、酸中毒 失代偿产生了后果才能诊断窒息 “缺氧、酸中毒”和“窒息” 因果关系、发展程序、临床意义有别 缺氧、酸中毒≠窒息 概念不可混淆！ Arch Dis Child Fetal Neonatal ED 2006,91(3):F234 以上程序可见：1个脏器受损就是失代偿 不需严重到MOD、HIE才能诊断窒息 中国小儿急救杂志 2008，15(1)：1-4 目前国外新生儿窒息的诊断标准 共识点：均纳入三项指标 待解决：指标的尺度不统一 脐血pH:﹤7.00; ﹤7.05; ﹤7.10; ﹤