脊柱侧弯手术的 麻醉.pptVIP

脊柱侧弯的麻醉 麻醉手术部 王韶双 术前评估 病 因 位置及方向 严重程度 体格检查 手术方式 病因 特发性（70%） 神经肌肉性（15%） 先天性 创伤性 其他 婴幼儿 青少年 青春期 脑瘫 肌肉病变 脊髓灰质炎 脊髓空洞症 半椎体 肋骨融合 脊柱裂 锥体骨折 放射损伤 手术损伤 马凡综合症 结核 骨髓炎 位置及方向 颈段侧弯 胸段侧弯 腰段侧弯 严重程度 手术指征： Cobb角40（腰）或50（胸） Cobb，J.(1948):Outline for the study of scoliosis.Instr Course Lect 5:261 肺功能 肺活量 FEV1/FVC 动脉血气 心脏彩超 EF SV 肺动脉压力、右室形态 心电图 严重程度 肺部听诊 喘鸣 啰音 心脏检查 心音 右心衰体征 体格检查 气道评估 运动耐量 1MET 4METs 10METs 生活自理 吃饭、穿衣、大小便 室内行走 平地行走500~1000米，50~80m/min 室内轻微工作：擦桌、洗碗 爬楼梯 登小山 平地行走106m/min 短距离跑步 室内重工作：擦地 搬家具 参加中度体育活动：高尔夫、保龄球、跳舞、投篮 参加剧烈体育活动：游泳、网球、足球、篮球 体格检查 手术目的 矫正畸形 预防畸形加重 预防呼吸循环系统的恶化 手术方式 入路 截骨-出血 矫形-呼吸、循环、脊髓功能 固定 生长棒 手术方式 术中管理 术中监测 诱发电位 麻醉方案 机械通气 血液保护 气体栓塞 BP、ECG、SPO2、ETCO2 IBP T CVP PAWP 监测项目 体感诱发电位（SEP） 运动诱发电位（MEP） 术中唤醒 神经功能监测 MEP的非麻醉因素 原发疾病和神经损伤 脊髓空洞症、神经肌肉性脊柱侧弯等 技术因素 低体温、低血压、低氧血症、贫血、全身或局部神经缺血 手术因素 《Neuromonitoring in the Operating Room》 MEP的麻醉因素 吸入麻醉剂抑制中枢神经系统的2个部位：运动皮质和脊髓前角细胞 --------直接影响MEP产生的通路 肌肉松弛剂作用于外周神经的神经肌肉接头 --------影响肌肉动作电位的波幅 在应用MEP监测时，不应使用吸入麻醉剂和任何肌肉松弛剂 丙泊酚的输注速度大于15mg/kg/h，可能会明显影响肌肉电位反应的波幅的大小 为保证脊髓充足的血液灌注，手术中平均动脉压（MAP）应保证始终大于60mmHg 《Neuromonitoring in the Operating Room》 丙泊酚2-4mg/kg 舒芬太尼0.03ug/kg 罗库溴铵0.6mg/kg 快诱导经鼻气管插管 固定导管 口腔填塞 麻醉方案 西京医院 丙泊酚4-10mg/kg/h或2.5-4ug/ml 瑞芬太尼0.1-0.3ug/kg/min 右美托咪定 0.4ug/kg/h 七氟醚0.7MAC 华盛顿大学 丙泊酚5-20mg/kg/h 瑞芬太尼0.05-0.5ug/kg/min 右美托咪定0.2-0.5ug/kg/h 咪达唑仑1mg/h 氯胺酮10ug/kg/min 地氟醚0.5-0.7MAC 麻醉方案 俯卧位通气 PCV 平台压 ＜30cmH2O 潮气量6-8ml/kg 呼吸频率12-15bpm PEEP 5-10 机械通气 控制性降压 麻醉药 降压药 血液保护 血液稀释 等容量 自体血回输 血浆 药物 血凝酶 氨甲环酸 分期手术 腹部压力 体温 超声骨刀 血液保护 气体栓塞 诊断 血压低、心率快、呼末低。 切口冒泡 矫形、创伤 TEE 微气栓 治疗 术野灌注生理盐水 左低右高、头低脚 高纯氧通气 加快输液提升CVP 血管活性药物维持血压 术后管理 术后转归 疼痛管理 肺活量低于30%预期值 术前二氧化碳潴留 神经肌肉性脊柱侧弯 术后转归 机械通气 PCIA 舒芬太尼0.03-0.06ug/kg/h 罗哌卡因 切口浸润 凯纷1mg/kg 地佐辛 术后镇痛 病例一 基础情况