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北京市散装水泥专项资金反退申请表 填表日期： 年 月 日 建设单位（章） 工程名称 联系人 电话 结构类型 缴款单号 面积（m2） 竣工日期 工程地址 预拌混凝土散装水泥使用情况 预拌砂浆散装水泥使用情况 混凝土搅拌站（公章） 经办人： 站长： 年 月 日 商混标号 合计 数量（m3） 折合水泥 （t） 预拌砂浆厂（公章） 负责人： 年 月 日 砂浆种类 合计 用量（t） 折合水泥（t） 散装预拌砂浆用量（t） 袋装水泥用量（t） 工程水泥总使用量 散装水泥用量（t） 袋装水泥用量 监 理 单 位 意 见 （章） 经办人： 年 月 日 施 工 单 位 意 见 （章） 经办人： 年 月 日 散 办 审 定 意 见 （章） 审批人： 年 月 日 注：1、所有项目都应该填写完整，一式三份； 2、“砂浆种类”根据现场实际砂浆使用情况，按88J1-4设计图集中的砂浆分类和等级，主要指砌筑、抹灰、地面和瓷砖粘接砂浆，如DM5、DP7.5等； 3、表中“袋装水泥用量”指施工现场搅拌砂浆和混凝土所用的袋装水泥。 附件二：经济技术开发区新型墙体材料使用情况现场核验表 编号： 建设单位 建筑面积 工程名称 层/栋数 建筑性质 结构类型 墙体材料使用情况 墙体材料名称 使用数量（立方米） 购货发票是否齐全 是否符合设计 是否进行入场复试 墙体、柱等混凝土用量 墙体是否抹灰 墙体施工完成比分比 % 参见各 方核准 建设单位（名称） 负责人： 联系电话： 施工单位（名称） 负责人： 联系电话： 监理单位（名称） 负责人： 联系电话： 核查人员意见： 核查人员签字： 日期： 核验 说明 建设单位准备经施工图设计审查单位盖章的结构、建筑专业施工图；经批准的施工组织设计；所有墙体材料的工程概预算、购货合同和发票、检验资料。 反退文件在公共邮箱下载：bda jnqgb@；密码：kfq123；联系电话本表一式两份，建设局、建设单位各留一份；建设单位办理反退时用出具本表，建设局接收反退资料同时收回本表。 附件三：北京市新型墙体材料使用及节能建筑情况核查表 缴款单号： 建设单位 （缴款单位）名称 （盖章） 建设地点 建设工程名称 建筑面积 缴款单位开户银行及账号 缴款金额 建筑性质 居住建筑/普通公共建筑 大型公共建筑/工业建筑 缴款日期 建筑结构类型 砼框架/剪力墙/砖混/钢结构 轻钢轻板结构/混凝土砌块/其他 联系人及 联系电话 节能 标准 执行 情况 执行建筑节能设计标准号 节能设计备案号 墙体保温材料名称及厚度 数量 m2 建筑外门窗种类 数量 m2 热计量种类和计量表数量 块 温控阀数量 个 墙体 材料 使用 情况 （m3） 预拌混凝土 煤矸石页岩砖 其他烧结砖 灰砂砖 砼免烧砖 砼承重砌块 轻集料砼砌块 加气砼砌块 石膏砌块 水泥条板 石膏条板 加气砼条板 轻集料砼条板 钢丝网架夹心板 粘土砖 其他转 其他砌块 其他板 全部材料合计 新型墙体材料占比例 % 建设 各方 核准 设计单位盖章 经办人： 年 月 日 施工单位盖章 经办人： 年 月 日 监理单位盖章 经办人： 年 月 日 建筑 节能 墙改 机构 核查 意见 现场核查意见： 核查人签字： 、 年 月