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仝小林治疗糖尿病经验 糖尿病相当于中医 “消渴” 的范畴， 历代医家论述颇丰。 北京中日友好医院仝小林教授，在继承的基础上善于扬弃， 对糖尿病的认识和治疗有自己独到的见解和体会，治疗效果 颇佳，我们有幸随师学习，受益匪浅，现将其临床经验介绍 如下： 1、以郁、热、虚、损概糖尿病病机的四个阶段消渴从古至 今，多从阴虚燥热立论。然而，随着西药降糖药的出现，使 血糖控制发生了根本的改观，血糖会被药物迅速降低，因而 缺少“三多”的过程，也就缺少了“一少”的阴虚燥热，使 “三多一少”迅速纠正，阴虚燥热之证已不多见，而原来的 痰热、痰湿、痰浊、痰瘀体质仍未改变，肝胃郁热、痰热互 阻等证侯却成为当今糖尿病的主流证侯。西医降糖药物的治 疗使中医的基本证型发生了很大变化， “古方今病不相能也” 正是对这种由于西药治疗而使传统辨证受到严重冲击的具 体写照。仝师根据消渴病的临床，总结其病机存在郁、热、 虚、损四个阶段的演变规律。 郁，相当于消渴病的前期， 还不是消渴病，若不加控制可发展为消渴病。在消渴病发病 之前往往有一个郁的病机， 或为气郁， 或为血郁， 或为热郁， 或在中焦脾胃，或因肝气之郁。脾郁、肝郁是其本，表现可 有气、血、痰、火、湿、食六郁。把郁作为消渴病前期的主 要的病机特征符合当前糖尿病的发病与病症特点。 热， 相当于消渴病的早期阶段。郁久必化热，热又可伤津，所以 燥热之象渐显。刘完素在《三消论》中说： “如此三消，其 燥热一也，但有微甚耳。 ”说明了燥热是消渴病发病之初的 起因，消渴多因“阳气悍而燥热郁甚之所成所成” 。究其脏 腑不外胃热、肠热、肝热等，饮食不节生胃热，情志不遂生 肝热，大便秘结生肠热，肝木克严脾土，土郁可化热，所以 肝热每与胃热并见，表现为嗳腐，吞酸、口臭、便秘等。肝 胃郁热是这一阶段的主要病机。 虚，相当于糖尿病慢性 并发症阶段的早期。这一期是临床最常见到的阶段，是消渴 病发展的极期，病机也最为复杂。前一阶段燥、热未除，壮 火散气，燥热伤阴，气阴两伤为始，进而阴损及阳，阴阳两 虚。这一阶段虽以各种不足为其矛盾主要方面，表现为肺胃 津伤、肺脾气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等多种证 型，但多虚实夹杂，可夹热、夹痰、夹湿、夹瘀等。这些热、 痰、湿、瘀既是消渴病的病理产物，也是促使消渴病进一步 发展的重要因素。 损，相当于糖尿病的慢性并发症阶段 的后期，或因虚极而脏腑受损，或因久病人络，络瘀脉损而 成。结合糖尿病的现代研究， 这一期的根本在于络损 (微血管 病变)、脉损(大血管病变 )，以此为基础导致脏腑器官的损伤。 自祝谌予老大夫提出糖尿病的瘀血病机后，瘀血病机已经成 为糖尿病的中医研究的重要方面。 2 分阶段治疗仝师在糖 尿病的治疗上，早期 (郁、热阶段 )以开郁清热，苦酸治甜； 晚期(虚、损阶段 )以清热活血，益气养阴。 2.1 开郁清热， 苦酸治甜：主要适用于肝胃郁热证。其特点为：常见形体壮 实，面色隐红，口干、口渴、口苦、口臭，多饮、多食，急 躁易怒、两胁胀满、小便黄赤、大便干结，舌质红、苔黄， 脉弦实有力。治以大柴胡汤加减。方药：柴胡 10g，清半夏 10g，白芍 15g，黄芩 15g，黄连 10g，黄柏 10g，枳实 10g， 生大黄 5g，生姜 5 片，水蛭 6g，地龙 10g，土鳖虫 5g。方 中柴胡疏肝解郁，配合芍药，一散一收，调理肝气；黄芩清 肝热，大黄、枳实通腑以泄胃热，半夏化痰；水蛭、地龙、 土鳖虫调畅络脉，易于散邪、易于排毒；诸药同用，共奏辛 开苦降、调畅气机、清热泄火之功。临床应用时针对气郁、 痰郁、火郁、湿郁、食郁之轻重偏颇以及所涉及的脏腑的不 同加减用药。气郁又可分为肝郁、脾郁，分别以疏肝理气、 健脾和中为法；痰郁者，根据具体病症分别以消痰、化痰、 燥痰等法； 火郁则应分辨肝胆、 胃肠、 肺、 肾之火分别治之； 湿郁分别用淡渗利湿、芳香化湿、苦温燥湿等法；食郁首先 应节制饮食，并予以消食导滞之品。苦酸最能治甜。苦能泄 热，苦能燥湿，苦能坚阴；酸能收敛，酸能软化，酸能解脂。 苦酸配伍，泄其热毒，敛其气阴，降糖最为有效。黄连清胃 热，黄芩、龙胆草清肝热，黄柏清肾热，大黄清肠热。可根 据热之部位、毒之盛衰而酌用苦寒药的配伍和剂量。黄连可 用至 10g 以上，降糖作用方显，但久用伤胃，需伍以干姜或 生姜，既可缓和苦寒，又可辛开苦降，开畅中焦。酸药可选 择白芍、酸枣仁、山茱萸、乌梅、石榴皮等，白芍敛汗、敛 气、敛阴， 可用于肝热、 肝火以敛肝； 酸枣仁敛阴养心安神， 配以黄连、阿胶以交通心肾，用于治疗肝肾不足、阴虚火旺 之失眠；若有气阴两虚之易汗、皮肤潮，可重用山茱萸，敛 气敛阴。 2．2 清热活血，益气养阴：主要适用于瘀热互结、 气阴两虚证。其特点为：形盛体胖，面色红，眩晕、胸闷， 口干、便