大舜轮火灾沉没事故调查报告.pdf

“大舜”轮火灾沉没事故调查报告 1999 年11 月24 日，山东航运集团有限公司控股企业－－烟大汽车轮渡股份有限公司 （以下简称烟大公司）所属客滚船“大舜”轮，从烟台驶往大连途中在烟台附近海域倾覆。 船上304 人（40 名船员，264 旅客）中22 人（5 名船员，17 名旅客）获救，包括船长、大 副和轮机长等船上主要船员在内共282 人遇难，直接经济损失约6000 万元。 一、船舶及公司的基本情况 （一）“大舜”轮概况 总吨：9843； 净吨：5118； 载重吨：2888 吨； 总长：126.23米； 型宽：20.0 米； 型深：6.7 米； 空载/满载吃水：3.93/5.408 米； 空载/满载排水量：4915/7803 吨； 设计航速：18.5 节（海里/小时）； 乘客定额：520 人； 主机型号：NKK-SEMTIRPC-5V; 主机功率：4629 千瓦*2； 建造日期：1983 年4 月20 日； 建造地点：日本内海造船株式会社。 船籍港：烟台。 该轮1999 年2 月以650 万美元（离岸价）从日本进口，为烟台至大连班轮。船舶证书 和船员适任证书齐全有效，开航时适航。 （二）公司概况 “大舜”轮的船东、经营人和管理人－－烟在公司，为股份制企业，成立于1998 年1 月11 日，经营烟台至大连航线的客滚运输，由山东航运集团有限公司控股。烟大公司拥有 客滚船9 艘。 二、事故经过 1999 年11 月24 日1320 时，“大舜”轮经山东省烟台港航监督签证，载旅客264 人（检 票数262 人，另有2 名未购船票的儿童），船员40 人，各种车辆61 台，载重1722.12 吨（未 超载），自烟台开往大连。当天1100 时烟台气象台寒潮警报：“受西伯利亚一股较强冷空 - 1 - 气影响，北到东北风，烟台沿海海面、渤海海峡逐渐增强到7－8 级，阵风9 级。冷空气前 峰过后，气温将明显下降10℃。” 1341 时，“大舜”轮驶过烟台港6 号灯浮，船长令主机定速后离开驾驶台，由二副指 挥出港。 1345 时，左舷正横小山子岛，定向018°，航速15.5 节。 1500 时，船位37°53.0\\’N/121°34.5\\’E，风力7－8 级，大浪，船舶发生剧烈颤 抖，船长、大副、轮机长等先后上驾驶台。 1503 时，为缓解和减轻风浪对船体的影响，船长令备车减速，将定速改为港内前进三 （12节左右）。几分钟后，值班乘警报告：汽车舱内有车辆碰撞，车辆可能移动。船长既 没有派人下去查看车辆的移位情况，也未采取其他措施，当即决定掉头返航，回烟台港避风。 1520 时，风向西北，风力8 级，浪高5 米，船位37°56.0\\’N/121°36.2\\’E,船长 下令减速为前进二（10 节左右），并向右转向掉头。因船位已偏原计划航线东侧，加之向 右掉头后船位更明显偏东，为驶回烟台港，船长又逐步调整航向至220°，致使船舶更接近 横风横浪，船体横摇达三十度，水手操舵十分困难，舱内车辆移位、碰撞加剧，船体出现左 倾，船长令施放防摇装置。 1621 时，船位在小山子岛东北约10海里，驾驶台烟雾报警系统报警：D 甲板（从上数 第四层）汽车舱6 区、7 区起火。船长令大副、二副组织人员灭火。二副打开汽车舱侧门， 发现舱内浓烟滚滚，在没有控明火情的情况下，就立即关闭舱门，并通知驾驶台开启水雾系 统灭火。同时，轮机长、大副带人去关闭汽车舱通风筒，但艉部一通风筒没能关闭。 1630 时，船位37°41.5\\’N/121°37.4\\’E,船长通过单边带电话向烟大公司调度室 报告险情并请求救助；二副与水手使用4 支消防水枪冲水冷却C 甲板（从上数第三层）；服 务员组织旅客穿救生衣并在救生艇甲板集合。后来，D 甲板火势蔓延至上一层的C 甲板，C 甲板压力水雾灭火系统亦被开启。烟大公司将“大舜”轮险情通报山东省烟台港航监督和山 东省海上搜救中心烟台分部。之后，烟在公司派本公司的“齐鲁”轮、“兴鲁”轮（均为空 载客滚船）前往求助，但由于风浪太大，两船均未能抵达现场。 1635 时，左舵机失灵，20 分钟后右舵机失灵。通往舵机间的通道被大火封堵，无法启 用应急舵，船舶处于失控状态。