EMR07.00临床文档基础模板：知情告知信息数据集（试行）.doc

WS/T XXX-2009 WS/T XXX-2009 PAGE 2 PAGE I ICS ×××××××× ××备案号：×××-××××中华人民共和国卫生部2009- ICS ××××××× × ×× 备案号：×××-×××× 中华人民共和国卫生部 2009-××-××发布 2009-××-××实施 中华人民共和国卫生行业标准 EMR07.00 EMR07.00 临床文档 临床文档基础模板：知情告知信息数据集 CDA basic template: the dataset of informed consent information （试 行） （试 行） 目 次 TOC \o 1-3 \h \z \u 前 言 II 1 范围 1 2 规范性引用文件 1 3 数据集元数据 1 4 数据元目录 1 4.1 数据元属性 1 4.1.1 公用属性 1 4.1.2 其他属性 2 4.1.2.1 手术同意书子集的其他属性 3 4.1.2.2 特殊检查及治疗同意书子集的其他属性 10 4.1.2.3 特殊药品及材料使用同意书子集的其他属性 18 4.1.2.4 输血同意书子集的其他属性 24 4.1.2.5 病危（重）通知书子集的其他属性 30 4.1.2.6 麻醉同意书子集的其他属性 37 4.2 数据元值域代码表 45 5 数据元索引 47  前 言 《知情告知信息数据集》是我国电子病历基本数据集标准的组成部分之一。本标准旨在为医疗服务活动中知情告知信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据集标准，以规范出知情告知基本记录内容，实现知情告知信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证知情告知信息的有效交换、统计和共享。 本标准以医疗服务活动中各种知情告知单为对象，以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。数据集包括手术同意书子集、特殊检查及治疗同意书子集、特殊药品及材料使用同意书子集、输血同意书子集、病危（重）通知书子集、麻醉同意书子集，其中手术同意书子集包含83个数据元，特殊检查及治疗同意书子集包含83个数据元，特殊药品及材料使用同意书子集包含62个数据元，输血同意书子集包含69个数据元，病危（重）通知书子集包含76个数据元，麻醉同意书子集包含77个数据元。共包含数据元450个，7个数据元值域代码表。 本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出； 本标准由中华人民共和国卫生部归口； 本标准负责起草单位： 本标准的主要起草人： WS/T XXX-2009 知情告知信息数据集 范围 本标准规定了知情告知信息数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。 本标准适用于全国各级卫生行政部门、各类医疗卫生机构。 规范性引用文件 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。但是，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。 电子病历基本数据集编制规范（试行） 数据集元数据 本数据集的元数据属性描述见表（1）。 表1 数据集元数据 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息子集 数据集名称 知情告知信息数据集 数据集标识符 EMR07.00 数据集发布方－单位名称 中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会 关键词 风险，手术，特殊检查及治疗，特殊药品及材料，输血，病危（重）通知 数据集语种 中文 数据集分类－类目名称 知情告知信息 内容信息子集 数据集摘要 患者在医疗机构拟进行手术、输血、特殊检查及治疗时，拟使用特殊药品和材料时，医疗机构下达病危（重）通知书时所产生的主要的信息。 数据集特征数据元 文档标识-名称，文档标识-管理机构名称，姓名-标识对象,姓名,性别代码, 拟做的检查，知情同意类目，今后治疗方案。 数据元目录 数据元属性 4.1.1 公用属性 本数据集的数据元公用属性描述见表（2）。 表2 数据元公用属性 属性种类 数据元属性名称 属性值 标识类 版本 V1.0 注册机构 中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会 相关环境 电子病历 关系类 分类模式 分类法 管理类 主管机构 中华人民共和国卫生部统计信息中心 注册状态 提交机构 WS/T XXX-2009 4.1.2 其他属性 WS/T XXX.1-2009 PAGE 48 WS/T XXX.1-2009 4.1.2.1 手术同意书子集的其他属性 内部标识符 数据元标识符（DE） 数据