新版广告审查表.docVIP

附件 广告审查表 （参考样本） 产品名称： 通用名称： 商品名称： 广告类别：视/声/文 产品分类：保健食品 特殊医学用途配方食品 申请人： 审查机关: 填 表 说 明 1.本表请按项目填写齐全，填写项目不全的，不予受理； 2.“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。 3.本表一式四份。存档一份，申请人三份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。 申 请 人 法 定 代表人 地 址 邮政编码 电 话 E - mail 传 真 代 办 人 法 定 代表人 地 址 邮政编码 电 话 E – mail 传 真 具体经办人 经 办 人 联系电话 产品（通用）名称 产品商品名称 批准文号 广告类别 （视、声、文） 广告时长 （视、声） 秒 计划发布媒介 序号 选项 证明文件目录（证明文件附后） 1 . 营业执照 2 . 生产许可证 3 . 经营许可证 4 . 产品注册批件/注册证书 5 . 批准的产品说明书 6 . 实际使用的产品说明书 7 . 实际使用的产品标签 8 . 委托书 9 . 商标注册证 10 . 专利证明文件 11 . 证明材料真实有效声明 12 . 法律法规规定的其他确认广告内容真实性的证明文件 (1) (2) (3) (4) (5) (6) 备注： 1.请在提交的证明文件前的方框中打“√”； 2.在第12项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页； 3.目录中证明文件提交电子版即可。 广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带、网址或者其他介质另附） 审查意见： 审查机关签章： （广告审查专用章） 日期： 广告批准文号 京健/特食广审（视/声/文） 第 号 有效期 年 月 日至 年 月 日