中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(版)精编版.pptVIP

NRS-2：营养风险筛查，NUTRIC：危重病患者营养风险 NRS-2：营养风险筛查，NUTRIC：危重病患者营养风险 谢谢大家！ * 初始经验性抗菌治疗推荐-VAP * 初始经验性抗菌治疗推荐 * * * 疗效评估和疗程 初步疗效判断 疗程 停药指征 （1）48~72 h进行疗效评估。 （2）病原学结果明确→目标治疗或降阶梯治疗（联合转单药，广谱转窄谱） 一般7d或以上。（结合感染严重程度、致病菌种类和耐药性及临床疗效） 根据临床表现、影像学和实验室检查（特别PCT） * 疗效评估和疗程 指南 持续时间 1999中国指南 HAP患者，伴铜绿假单胞菌感染21-28 天 2005美国指南 除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善，抗菌治疗持续7天 2006南非指南 治疗5-7天 2007葡萄牙指南 非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天，其他病原体感染治疗7-8天 2008加拿大指南 大多数HAP和VAP患者需治疗7-8天，铜绿假单胞菌感染治疗14天 2008英国指南 若患者抗菌治疗后临床症状改善，一般抗菌治疗时间≤8天 2008亚洲共识 初始经验性抗菌治疗7-14天，确诊为MDR感染治疗14天 2013中国指南 VAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间 1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42–S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416 3、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543. * 其它及辅助支持治疗 吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、液体管理、血糖控制、营养支持等。 白蛋白应用：液体复苏，大量输注晶体液时，可酌情输注白蛋白； 应激性溃疡：不推荐常规使用抑酸剂； 糖皮质激素：只适用于合并血流动力学不稳定的重症HAP/VAP患者； 营养支持：合并脓毒症或感染性休克患者，尽早启动肠内营养；①肠内营养7-10天，蛋白或能量摄入不足60%，肠外营养②无条件肠内营养条件，无营养不良风险（NRS-2≤3分，NUTRIC≤5分），发病7天后肠外营养③营养不良风险或严重营养不良，尽早肠外营养； * 其它及辅助支持治疗 吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、液体管理、血糖控制、营养支持等。 血糖控制：≤10 mmol/L； 免疫治疗：重症HAP/VAP患者，可酌情营养免疫球蛋白（0.5-1.0g/kg/d）。胸腺肽α1可能有一定作用。 * 预防 HAP 预防：①预防误吸（床头抬高≥30°）②减少上呼吸道和消化道病原菌定植：氯己定口腔护理和擦浴，选择性口咽部去污染（SOD），益生菌③治疗基础疾病④隔离：保护性隔离和接触隔离 VAP 预防：①预防误吸 ②减少定植：益生菌不常规使用③其它 * 2016年IDSA-ATS成人HAP和VAP指南将HAP和VAP严格区分（流行病学、临床特征、治疗），本指南仍把VAP归为HAP特殊类型。 国内外认为发生HAP/VAP前90天内经静脉注射使用过抗菌药物是导致耐药菌感染最重要的危险因素，而发病时已住院时间长短对耐药菌感染风险较小。 1.下呼吸道暴露外界；2.口腔清洁困难，定植菌繁殖；3.无法咳嗽，干扰纤毛清除功能；4.插管形成生物被膜 疗效，病原菌培养结果 急性呼吸窘迫综合征 * HAP及VAP的定义 HAP：患者住院期间没有接受有机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h新发的肺炎。 VAP：气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后，或机械通气撤机、拔管48h内的肺炎。 HCAP（医疗护理相关性肺炎）：取消。 VAT（呼吸机相关性气管支气管炎）：取消。 早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP：≤4d，≥5d。取消。 定义 同等循证医学证据等级的前提下，优先采纳我国自 己的证据和研究成果，以更加符合中国国情。 * 医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎(VAP)是最常见的院内获得性感染。 发病率： 我国获得性感染发病率3.22 %-5.22% ,医院获得性下呼吸道感染为1.76% ~ 1.94% 美国的住院患者中医院获得性感染的发生率为4.0%， 其中肺炎占医院获得性感染的21. 8% 死亡率： 国外研究，HAP引起的相关病死率高达15.5% ~ 38.2%，VAP病死率为13.0% ~25.2% HAP 平均全因病死率 为 22.3%，其中VAP为34.5% HAP/VAP流行病学 * 危险因素是发病机制的起因 危