临床麻醉学-腔镜手术的麻醉.pptVIP

腔 镜 手 术 的 麻 醉 腹腔镜手术的麻醉 生理的影响 心血管系统 呼吸系统 其他生理改变 麻醉实施 麻醉前评估与准备 麻醉选择 术中监测 注意事项 并发症及其防治 其他腔镜手术的麻醉 胸腔镜手术麻醉 麻醉前准备 麻醉选择 术后处理 其他内镜手术麻醉 胃镜 鼻内镜 宫腔镜 食管镜 尿道内镜、经皮肾镜 心血管系统 10mmHg CVP↑ SVR↑ CO↑ 腹腔镜麻醉 气腹压力 体位改变 二氧化碳 20mmHg CVP↓ SVR↑ CO↓ IPPV PEEP 心脏病 反 射 患者体位 肠系膜上手术→头高位 盆腔手术和肠系膜下手术→头低位 头低位 CVP、CO↑ 眼内压、颅内压↑ 头高位 CVP↓、CO不变或轻度↓ 下肢静脉淤血→血栓（截石位） CO2 直接↓心肌、扩张末梢血管 ↑CNS、交感→间接↑心血管系统 循环功能影响 心排血量↓ 多数情况下降，10~30% 混合静脉血氧饱和度+血乳酸 气腹压力与速度有关 SVR↑ CO↓→交感反射 体位，头低位头高位 神经内分泌激素 局部血流 下肢淤滞、RBV+GFR+UOP↓、颅内压↑ 心律失常 高迷走反射 呼吸系统 通气功能 人工气腹→膈肌上抬→肺顺应性↓ FRC、气道压力↑+体位→VA/Q失调 hypoxaemia+hypercapnia 腹内压14mmHg+头高位或头低位10~20° 不会明显影响生理死腔，不↑右向左分流 PaCO2↑ 肺泡通气量↓ 腹膜吸收（20~30%）：结束时吸收迅速 一般↑肺泡通气量10~25%即可消除 其他生理改变 肝血流↓ 腹腔交感神经刺激 腹内压↑ 肾功能损伤 20mmHg 肾血管阻力↑、GFR↓ 返流 胃内压↑ 神经内分泌 RAAS、ADH↑ 腹腔镜手术的麻醉 麻醉前评估与准备 手术类型与体位 病情：高龄、肥胖、心肺疾病 常规准备+严格禁食禁饮 抗酸药、H2受体拮抗剂？ 避免导致奥迪括约肌痉挛麻醉镇痛药 开放上肢静脉 麻醉选择 全身麻醉 优点 意识消失→人气腹不适感 利于保持呼吸道通畅和有效通气 控制膈肌活动利于手术操作 及时调节MV，维持PaCO2 实施 速效、短效的静脉麻醉药 吸入全麻药：N2O、isoflurane、sevoflurane 苏醒期疼痛 硬膜外麻醉 镇痛效果好、肌松满意、无苏醒期疼痛 清醒病人可代偿↑每分钟通气量 非气腹下腹腔镜手术、下腹部腹腔镜手术 T4~T12（胆囊手术）、T6~S4（妇科手术） 注意事项 严重呼吸抑制 阻滞平面过高、辅助静脉用药、人工气腹 不能消除膈肌牵张和CO2膈肌刺激 全身麻醉复合硬膜外 局部麻醉 麻醉中注意问题 避免胃充气 控制腹内压 上腹部：10~15mmHg，≤20mmHg 下腹部： ≤20~40mmHg 注意体位变化 加强呼吸管理 气道压力+PETCO2 充分肌肉松弛 备好开腹手术 充分排气 并发症及其防治 心血管系统 心律失常 心动过缓 心动过速 血压变化 高血压 低血压 心肌缺血 Hypoxaemia、hypercapnia、acidosis 全身麻醉 硬膜外麻醉 气栓 原因 气腹针误入血管内 通过开放小静脉入血 表现 取决于气体进入的量与速度 大量气栓2ml/kg→严重低血压、心动过速、紫绀 治疗 立即停止充气、气腹放气 头低左侧卧位、提高吸入氧浓度 增加通气量、循环支持、中心静脉抽气、高压氧 恶心呕吐、返流误吸及其他 休息一下 胸腔镜手术的麻醉 (VATS) 麻醉前准备 术前准备 戒烟两周、抗炎、指导呼吸和咳痰、精神安慰 心肺功能评估，尤其单肺通气耐受情况 FVC60%、通气储量百分比70% 、FEV1.0/FVC%60%或50%→术后肺功不全 FVC15ml/kg →术后肺部并发症增多 MVV：50~60%; 50%; 30% 麻醉前用药 充分镇静剂、适量颠茄类药 已应用的心血管药物应持续到术前 危险因素评估 吸烟 术后易发生肺不张和低氧血症,较非吸烟者高2-3倍; 高龄 60岁者,心肺疾患发生率明显升高 70岁者术后肺不张危险性明显增加 超过80岁者患者术后需呼吸支持24小时以上 冠心病 肥胖 肺功能评定 麻醉方法选择 部位麻醉 病人清醒、术后及早咳嗽 提高吸入浓度氧 限于时间短、操作简单的手术 全身麻醉 双腔支气管插管 多选择左侧，目前主张健侧 注意事项 充分了解专科病情 麻醉前应专科处理气胸、胸腔积液 气胸病史或肺大泡术前宜行单肺通气 吸入麻醉药浓度（1MAC） 单肺通气 FiO2 ≥70%、90%、100% 开胸前开始、加强监测 术后并发症防治 复张性肺水肿、术后肺不张  尽可能采用双肺通气 单肺通气时注意 吸入100%的氧 潮气量8-10ml/kg 调整呼吸频率使PaCO240mmHg 监测血氧饱和度 监测 ETCO2 单肺通气 低