药理学-26 治疗心力衰竭的药物.pptVIP

* 药理作用强心苷 对血管的作用 正常人：直接收缩血管平滑肌 CHF患者：降低血浆肾素水平，减少血管紧张素Ⅱ的分泌，降低外周血管阻力 直接缩血管作用 利尿作用 改善肾血流量，肾小球滤过率↑ 抑制肾小管Na+-K+-ATPase，细胞内钠↑，减少对Na+重吸收，排钠利尿 * 1.治疗心力衰竭 对伴有房颤伴心室率快的心功能不全疗效最佳 对瓣膜病、风心(高度二尖瓣狭窄除外)、冠心和高心所导致的心功不全疗效较好； 对有机械性阻塞和有能量代谢障碍的心功能不全疗效差； 对肺心、活动性心肌炎(如风湿活动期)或严重心肌损伤, 疗效也较差, 且容易发生中毒。 【临床应用】强心苷 * 2.心律失常 （1）阵发性室上性心动过速 兴奋迷走神经活性，降低心房自律细胞的自律性，终止室上性心动过速。 （2）心房纤颤:心房过多的冲动传到心室，引起心室率过快，妨碍心室泵血功能。 抑制房室传导，阻止过多冲动传到心室,减慢心室率。 （3）心房扑动：较易传入心室，引起难以控制的心室率加快。 用强心苷缩短心房不应期，使房扑转为房颤；转为房颤后，突然停药，ERP延长，消除折返，恢复窦性节律。 【临床应用】强心苷 * 安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的60％。个体敏感差异大，中毒症状和心功能不全症状易混淆，监测血药浓度，个体化用药。 1.毒性反应： 胃肠道反应，如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。 某些神经症状如头痛、疲乏、眩晕、恶梦、谵妄、幻觉，偶见惊厥，还有黄、绿视症及视力模糊等视觉障碍。 视觉障碍是中毒的先兆表现—停药指征。 【不良反应及防治】强心苷 * 快速型心律失常：其中以室性早搏为多见早见 机制： 高度抑制Na+-K+-ATP，细胞内缺K+，静息电位减小，自律性↑ 迟后除极（ Ca2+内流↑，有人主张应用Ca2+通道阻滞药） 房室传导阻滞 ： 迷走神经兴奋性；高度抑制钠泵，静息电位与阈电位差值↓ 窦性心动过缓 : 迷走神经兴奋性；抑制窦房结 最严重、最危险的不良反应 * 停药。 1.过速性心律失常 静脉滴注钾盐，细胞外K+可阻止强心苷与膜Na+-K+ATP酶的结合，故能阻止毒性的发展。 2. 心动过缓或II、III度房室传导阻滞，宜用阿托品解救。 * 对严重中毒者 苯妥英钠: 与强心苷争夺Na+-K+-ATP酶，能抑制早搏、心动过速，并不减慢房室传导。 利多卡因: 解救室性过速及心室颤动。 地高辛抗体Fab片段: 对危及生命的极严重中毒者，静脉注射，能迅速结合并中和地高辛，使后者脱离Na+-K+-ATP酶而解除毒性. * 强心苷类药物的安全范围窄 抗心律失常药（奎尼丁、胺腆酮 、钙通道阻滞药、普罗帕酮等）提高地高辛血药浓度，故需减少地高辛用量 苯妥英钠 降低地高辛血药浓度 拟肾上腺素药 提高心肌自律性 排钾利尿药致低血钾加重强心苷毒性 * 先给全效量，使其获得全效（洋地黄化）再用维持量。 目前倾向于小剂量化。一般采用无负荷量（no-loading dose）的维持量法，可减少中毒发生率。地高辛每日0.25 mg （0.125~0.375 mg）, 6~7 日达到稳定而有效的治疗血药浓度。 肾功能减退者、老人宜减量。基本病因为缺血性心脏病、心肌病及肺源性心脏病等，也应酌减剂量，心肌缺血、缺氧时对地高辛的耐受性降低。 * 扩张小动脉 血管扩张药 扩张静脉 ↓ ↓ 血压↓ 外周阻力 ↓ 回心血量↓ ↓ ↓ ↓ ↓冠脉供血 后负荷↓ ↓前负荷 ↓ 抵消 增加CO,增加动脉供血 ↓左心室充盈压 ↓左室舒张末张力 （LVFP ） （ LVEDP） ↓氧耗 ↓肺楔压 CHF 好转 第六节 扩血管药 * 一、应用依