腰腿痛针灸科病历.pdfVIP

入 院 记 录 姓名 出生地 山东安丘 性别 女性 职业 职业 年龄 岁 入院日期 2012-月- 日 时 :分 民族 汉族 记录日期 2012-月- 日 时 :分 婚姻 婚况 病史陈述者 患者本人及家属 发病节气 节气 主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。 现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受 天气变化影响不大。时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗（具体不详） ，效果，现为求 系统治疗来院。入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。 既往史：既往体健，否认“肝炎” 、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输 血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史、 （月经及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认 疫源疫区接触史。无特殊不良嗜好，生活作息规律，适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病 史。 中医望、闻、问、切：患者神色 形态 语声 气息 舌质淡红，苔薄白，脉涩。 以上所述内容记录属实。患者或家属签名： 时间： 2012-月 - 日 体 格 检 查 T:36.5 ℃ P:78 次/ 分 R:18 次/ 分 Bp:/mmHg 中年女性 ,神志清 ,精神可 ,发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步行入病房。全 身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无水肿，结 膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无 紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张， 颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉 语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前 区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率 78 次/分，律齐，各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋 下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。 专科检查：脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛， 叩痛并放射痛。双“ 4 ”字试验体征，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射 减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力Ⅴ级。深浅感觉存在，生理反射存在， 病理反射未引出。 辅助检查： 2012-月- 日 腰椎 CT 2012-月- 日 腰椎 X 线片 初步诊断： 中医诊断：腰腿痛 气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症 2012-月- 日 时：分 首次病程记录 ？，女性，？岁，因“患者腰部疼痛不适时间加重时间。 ”于 2012-月- 日 时：分经门诊 以“腰腿痛”收入院。 患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变 1 化影响不大。曾于家中口服药物治疗，效果，现为求系统治疗来院。入院见症：腰部疼痛不 适，纳眠可，二便调。 T:36.5 ℃ P:78 次/分 R:18 次/ 分 Bp:/mmHg 中年女性 ,神志清