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PAGE 附件1：陕西省高校学生及家庭情况调查表 学校：陕西理工学院 院（系）： 管理学院 专业： 工业工程与管理 年级： 12级 学生 本人 基本 情况 姓 名 张三 性 别 男 出生年月 1994.2． 民族 汉 身份证号码 610303199402****** 政治 面貌 共青团员 入学前户口 □城镇 ▇农村 家庭 人口数 4 毕业 学校 杨凌区**中学 个人 特长 按实际填写 孤 残 □是 ▇否 单 亲 □是 ▇否 烈士子女 □是 ▇否 家庭通讯信息 详细通讯地址 陕西省咸阳市杨凌区**乡**村*组 邮政编码 712100 联系电话 029—********** 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入 （元） 健康 状况 “务农或无”填写家庭详细住址 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况：