健康档案的建立与管理概述.ppt

第七章 健康档案的建立与管理;基本内容;为何做？背景—提出的依据;第一节、建立居民健康档案的意义;中共中央 国务院 关于深化医药卫生体制改革的意见 （２００９年３月１７日）;第二节 居民健康档案的基本内容;概念;二、个人健康档案;居 民 个 人 健 康 档 案;（一）病人基础资料;2、个人基本资料;（二）健康问题目录;暂时性问题目录;主要问题目录;长期用药清单;（三）问题描述（POMR的核心部分）;S：是指由病人提供的主诉、症状、病史、家族史等。应尽量表述出病人的原意，避免把医生的主观看法加人其中。 O： 是指医生在诊疗过程中所观察到的病人资料。包括体检所获得的体征、实验室检查及其他辅助检查获得的资料。此外，还包括病人的态度、行为等。 ;A：是指医生根据获得的主、客观资料，通过综合、分析，对问题作出全面的评价。包括诊断、鉴别诊断，问题轻重程度及预后判断等。（关键部分） 生物层面 问题 心理层面 社会层面 所评价的问题必须按统一使用的分类系统（ICD或ICPC);P：是指针对病人的健康问题所制订的处理计划。包括进一步明确诊断应作哪些检查(诊断计划)，针对健康问题应采取哪些治疗措施(治疗计划)，如何对病