医学第55章上消化道大出血的诊断和外科处理原则.pptVIP

开放静脉，建立１～２条大的静脉输液通道，以保证迅速补充血容量 先输注晶体液（平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水），输入量宜为失血量的2～3倍 人工胶体（羟乙基淀粉或明胶）扩容效果好，是紧急补充血容量的最佳选择 同时进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞比积检查 监测生命体征和循环情况，作为补液、输血的参考指标 非手术治疗：复苏 维生素Kl、纤维蛋白原 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可抑制胃酸分泌、促进止血 血管加压素可促使内脏小动脉收缩，减少血流量，从而达到止血作用 特利加压素（terlipressin）是激素原，注射后稳定释放加压素，副作用较轻 生长抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促进胃液素分泌，并有效减少内脏血流量，不仅是控制食管胃底静脉曲张破裂出血最安全、有效的药物，而且对溃疡等其他原因所致的出血也有效 非手术治疗：药物止血 应用大量冰盐水洗净胃内积血和血块 冰盐水加肾上腺素0.02～0.05mg/ml使胃黏膜血管收缩以起止血作用 观察出血是否持续以及出血速度，以决定是否需要改变治疗方法 非手术治疗：留置胃管 第55章上消化道大出血的诊断和外科处理原则Diagnoise and Principles of Massive Hemorrhage of the Upper Alimentary Tract 概念 上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道的出血 上消化道大出血（massive hemorrhage of the upper alimentary tract）是指数小时内失血量超过循环血容量的20％（约800～1200ml），并出现休克的症状和体征 临床表现为呕血和便血，或仅有便血，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命 常见病因 胃、十二指肠溃疡 (gastric duodenal ulcer) 食管胃底静脉曲张破裂出血(bleeding from esophagogastric varices ) 急性胃黏膜病变(acute gastric mucosal lesions) 胃癌 (gastric carcinoma ) 胆道出血(hemobilia) 少见病因 贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss syndrome） 恒径动脉破裂出血（dieulafoy disease） 胃、十二指肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST ) 上血病因 约占上消化道出血的40%～50%，其中3/4是十二指肠溃疡 出血的严重程度取决于被腐蚀的血管，静脉出血较为缓慢，动脉出血则呈搏动性喷射 大出血的溃疡一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯，多数为动脉出血 胃、十二指肠溃疡(gastroduodenal ulcers) 胃溃疡 约占上消化道大出血的20% 出血突然，多表现为大量呕吐鲜血 黏膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物所损伤；或由于胃液返入食管，腐蚀已变薄的黏膜；同时门静脉系统内的压力又高，以致静脉曲张破裂，发生难以自止的大出血 原发性肝癌伴门静脉主干癌栓时，常引起急性门静脉高压而发生食管、胃底静脉曲张破裂大出血，预后极差 食管胃底静脉曲张破裂出血 食管胃底静脉曲张 又称应激性溃疡或急性糜烂性胃炎，约占20% 多与休克、严重感染、严重烧伤 （Curling 溃疡）、严重脑外伤 （Cushing 溃疡）或大手术有关 胃黏膜下血管发生痉挛性收缩，组织灌流量骤减，导致胃黏膜缺血、缺氧，以致发生表浅平坦的溃疡或多发大小不等的糜烂 位于胃的较多，位于十二指肠的较少，常导致大出血 急性胃黏膜病变 急性糜烂出血性胃炎 癌组织表面发生糜烂或溃疡所致的出血出血量通常不大 癌肿侵蚀血管可引起大出血 胃癌 (carcinoma stomach) 肿块型和溃疡型胃癌 肝内局限性慢性感染可引起肝内小胆管扩张合并多发性脓肿，脓肿直接破入门静脉或肝动脉分支，以致大量血液涌入胆道，再进入十二指肠而出现呕血和便血，此称胆道出血 肝癌、肝血管瘤以及外伤引起的肝实质中央破裂也能导致肝内胆道大出血 胆道出血 (hemobilia) 肝左动脉假性动脉瘤出血 约占上消化道出血的3%～15% 系剧烈呕吐造成胃内压力骤增、胃壁强力收缩而贲门又不张开所致的贲门处黏膜撕裂出血 过量饮烈性白酒是高危因素之一 贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss syndrome） 贲门黏膜撕裂综合征 占消化道出血的0.3%～6.7%，属先天性病变 可发生于消化道的任何部位，但绝大多数位于贲门下6cm范围内的胃小弯侧后壁 病灶多为1～3mm，呈局灶性黏膜缺损或糜烂或呈孤立圆锥状突起，其中央可见搏动性