诊断疾病步骤与临床的思维方法.ppt

对于一时不能确诊者，可用待查作为临床诊断，但应提出一些诊断的可能性，按可能性大小依次排列。如 1、全血细胞减少原因待查： 阵发性睡眠性血红蛋白尿 再生障碍性贫血？ 急性白血病？ 骨髓增生异常综合症？ * 1、风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心功能III级 心房颤动 2、肠道蛔虫症 * 1、慢性乙型病毒性肝炎 乙肝后肝硬化失代偿期 食管静脉曲张破裂大出血 急性失血性休克 肝性脑病Ⅲ期 2、左肾结石 * 诊断书写要求： 病名要规范，书写要标准 选择好第一诊断 不遗漏其他疾病的诊断 多个诊断时排序应合理（主要、急性、原发、本科病排在先） * * 疾病诊断步骤 与临床思维 南昌大学 * 什么是诊断 诊断就是把问诊、体格检查、辅助检查结果进行分析、综合、推理、判断，得出合乎实际结论的过程。 * 一个好的临床医生应有良好的诊断及治疗能力，要做到这些需具备3点： 具有良好的物理诊断基本功 具有较高求证取材的能力（技巧与态度） 具有熟练应用实验室和辅助检查并对检查结果进行分析的能力 * 临床诊断步骤 收集资料 分析综合、提出初步诊断 验证与修正诊断 * 临床诊断步骤——搜集临床资料 收集资料是诊断的第一步，也是最重要的环节。要注意所收集资料的真实性、系统性、全面性、特殊性、先进性 * 真实性 医师收集并记录在案的病历资料必需真实可靠。 举例：男性，42岁，反复发作性右上腹绞痛半年，上腹疼痛1小时，3月前曾在当地B超检查诊断“胆石症”。现予“阿托品”注射，疼痛缓解不明显，不发热，无黄疸。中餐进食肯德基快餐1份。 查体：痛苦表情，腹软，左上腹压痛，反跳痛不明显，莫非氏征阴性,移动性浊音阴性。血压80/60mmHg * 系统性 主要指所就诊疾病的起因、发生发展、演变以及诊治经过。系统性是疾病发展的一条纵线。特别是慢性疾病系统性问诊相当重要。 举例：男性患者，50岁，因反复咳嗽、咳痰五年，活动后气促两年，一周前受凉后发热、咳嗽加重，咳脓痰，气喘，嗜睡，下肢浮肿。有吸烟史三十年，每天2包。 * 全面性 除了本次就诊疾病外，其他一些重要的诊断线索也不能放过。 举例：男性患者，50岁，因咳嗽、流涕3天，低热1天入院。既往身体健康。 查体：一般情况正常，咽部充血，扁桃体II度肿大，表面充血，无脓性分泌物，心肺听诊正常，腹软，肝脏未触及，脾肋下7cm，移动性浊音阴性。 血常规：WBC134×109/L，白细胞分类以中幼、晚幼及杆状核粒细胞为主，红细胞和血小板正常，胸片正常，B超：胆囊结石、肝脏大小形态正常，脾脏明显肿大。乙肝小三阳，肝功能正常 上呼吸道感染、慢性粒细胞白血病？胆囊胆石、乙肝病毒携带 * 特殊性 临床上同一疾病不一定表现相同；不同疾病可能有相似临床表现，应认真加以鉴别和区分，既掌握共性又须关注个体的特殊性。 如伤寒患者不一定所有伤寒的症状都表现出来如稽留热、相对缓脉、玫瑰疹、白细胞减少、嗜酸性细胞缺乏、肥达氏反应阳性 * 先进性 检查项目选择得当往往能立即得出正确的诊断或有助诊断的确立。 举例：患者女性，40岁，乙肝病毒携带二十余年，一周前单位员工体检，腹部B超检查发现肝脏肿大，为进一步明确诊断来我院诊治。 腹部CT平扫：肝脏体积增大，肝右叶2X3厘米占位。 腹部MRI：肝脏右叶占位病变， 2X3厘米，肝癌可能性大。 甲胎蛋白：1200微克/升 * 选择检查时要注意的几个问题： 临床检查、仪器检查与细胞学、病理学检查的关系。 临床医师要尽可能的熟练阅读各种检查报告和影像检查图片。 假阳性和假阴性问题、有无影响检查结果的因素 结果与其他临床资料是否相符？如何解释？ 例如：一患者颈部淋巴结肿大一月，鼻寒流涕伴发热两天。患者血象正常，肝肾功能正常。腹部B超无异常。颈部肿块穿刺提示淋巴结炎，偶见个别异形细胞。如何处理？ * 诊断步骤——提出初步诊断 年青医生要先熟练套用常用诊断方法，逐渐归纳总结自己独特的诊断方法。常用的诊断方法有： 直接诊断法 对一些比较简单、有明确诊断标准、不易混淆的疾病，抓住重点再做1～2项辅助检查加以印证即可确诊，称直接诊断法。 例如：尿路感染、上感、急性心肌梗塞、过敏性紫癜、急性肠炎、带状疱疹等 * 比较分析诊断法 适用于病情复杂，临床特点不明显的病例。 举例：李某，男性，43岁，持续高热10天，伴腹胀、