抢救记录·死亡记录和死亡病例讨论.ppt

* 解释几点基本概念 死亡诊断　　　(包括患者死亡前诊断的各种疾病) 主要诊断 所谓主要诊断，也就是主要疾病。所谓主要疾病，就是对患者的健康和生命危害最大，化费的医疗精力最多，住院时间最长的疾病。在患者死亡前诸多的疾病诊断中，首先要选择好主要诊断，放置诸多疾病诊断的第一位。主要诊断一般就是一个。 次要诊断 指主要诊断以外的其他诊断。其他诊断可以有很多个；要分清主次，按顺序排列。并发症列在有关疾病之后，伴发病排列在最后。 死亡原因 主要死因 即导致死亡的原发疾病，与主要诊断，也就是主要疾病相一致。 直接死因 指导致患者死亡的直接原因，也就是主要疾病的致命性并发症。直接死因也往往只有一个。 辅助死因 指主要死因以外的疾病，与主要死因、直接死因无明显因果关系的疾病。 * 在死亡记录里的死亡原因仅指导致患者死亡的直接死因。 在死亡记录里,对死亡诊断和死亡原因的填写内容必须与抢救记录、死亡病例讨论记录、病案首页的相关内容一致。所以，管床医师在书写死亡记录的时候要考虑到死亡病例讨论记录，不明确时应该和上级医师或科主任商量，不能擅自填写。 * 比如一晚期原发性肝癌患者，出现肝性脑病症状，最后昏迷了，最后死亡了。他的主要疾病（主要诊断）就是原发性肝癌；直接死因就是肝性脑病。你不能把他的肝性脑病作为主要诊断，因为肝性脑病是他的原发性肝癌的致死性并发症。在住院期间,他可能还发生过低血糖，发生过水、电解质失调，发生腹腔内感染，发生过肾功能衰竭，这些都是次要诊断，也就是患者死亡的辅助死因。 * 还有一个死亡机理的概念。不能把死亡机理作为死亡原因。死亡机理是疾病死亡时的生理生化过程，是一个病理经过。比如病人临终时到最后都有心跳、呼吸停止，呼吸衰竭，循环衰竭。一般不要把呼吸循环衰竭作为死亡原因。 * 　（二）死亡记录书写格式 * 科室　　　　 死 亡 记 录　　　 住院号　　　　　 姓名：　　　　 入院日期： 性别：　　　　 死亡时间：(精确到分钟) 年龄：　　　　 住院天数： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过：（重点介绍病情演变、抢救经过） 死亡诊断： 死亡原因：　 　　　　 医师签名：上级医师×××/经治医师×××　 * 　　（三）死亡记录示例 * 　科室：血液科　　　　 死 亡 记 录　　　 住院号　　　 　　　　　　　姓名：赵×× 　入院日期：2014-06-14,10:30 　　　　　　　性别：男 　死亡时间：2014-07-11,04:50 　　　　　　　年龄：32岁 　住院天数：25天。 入院情况：患者因低热、乏力、头晕，全身骨骼疼痛1个月入院。体检：T 37.8℃，P 120次/分，R 22 次/分,BP 120/70mmHg。贫血貌，四肢皮肤散在出血性斑点。颈旁及腋下淋巴结如黄豆至蚕豆大小，胸骨压痛。双肺未发现异常；心率120次/分，节律整齐，心尖区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音。肝右肋下2cm，质软，轻压痛；脾左肋1.5cm。实验室检查：Hb 60g/L，WBC 2.5×109/L，幼稚细胞37％，血小板40×109/L。骨髓检查提示增生极度活跃，病理性早幼粒细胞47％。 入院诊断：急性早幼粒细胞白血病 诊疗经过：住院期间经用COAP方案化疗3个疗程，骨痛好转。但自7月6日起出现持续高热,皮肤、黏膜出血加重,并且出现黑便。Hb降至42g/L，WBC 2.0×109/L，血小板20×lO9/L，凝血酶原 * 时间20秒,3P试验(+),纤维蛋白原1.5g/L；血培养生长大肠杆菌。给予物理降温，静脉滴注氨苄青霉素、庆大霉素控制感染，输血，并给糖皮质激素、肝素、低分子右旋糖酐等药，治疗5天病情无好转。患者于20l4年7月11日凌晨2点10分昏迷，血压下降至70/40 mmHg，瞳孔不等大,考虑为颅内出血，加用止血药，升压药以及加大吸氧流量等法治疗,病情继续恶化,于04:10血压测不到,呼吸心跳先后停止，立即给予人工呼吸及胸外心脏按压，持续抢救40分钟无效,于04:50临床死亡。 死亡诊断：1．急性早幼粒细胞白血病； 2．颅内出血； 3．大肠杆菌败血症； 4. 感染性休克； 5. 急性弥漫性血管内凝血。 死亡原因：颅内出血 医师签名：上级医师×××/经治医师××× * 四、死亡病例讨论记